2017年2月27日,王某到宜賓市衛生和計劃生育委員會投訴宜賓市婦幼保健院侵犯其知情權,導致其妻曾某產下可能感染艾滋病的新生兒。接到投訴后,宜賓市衛計委立刻向市婦幼保健院了解情況,要求市婦幼保健院立即依法做好調查并與王某進行溝通,妥善處理該投訴。通過前期了解核實相關情況后,3月21日上午,由宜賓市衛計委委多名工作人員組成的調查組到市保健院進行現場調查,調閱了原始記錄,查看了相關制度,與相關人員進行談話。
通過調查了解到,2016年6月29日,曾某前往宜賓市婦幼保健院做婦科檢查,并于7月4日找該院婦產科劉醫生進行早孕檢查,發現其已經懷孕,劉醫生便對其進行孕產婦建卡管理,并通知其返回醫院進行孕早期相關檢查。7月5日,曾某返回醫院劉醫生處進行檢查,劉醫生按相關規定要求曾某進行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相關檢測,7月6日醫院出具的檢驗結果顯示,曾某梅毒抗體檢測陽性,HIV初篩陽性。醫院檢驗科根據危急報告制度反饋到首診的劉醫生處,要求曾某返回進行復檢,劉醫生撥打曾某的預留電話,但無法聯系到本人。
2016年7月28日,曾某再次到宜賓市婦幼保健院找唐醫生進行孕期檢查,唐醫生根據曾某自述檢驗結果正常進行認定,在未對初檢檢驗單核實的情況下,按正常孕產婦進行處理,自此,曾某在該院先后進行了數次孕期相關檢查,歷經4名醫師檢查,均未對首次檢驗結果進行核實和追蹤。直至2017年2月20日入院,在術前檢查時才再次發現曾某梅毒抗體檢測陽性,HIV初篩陽性。
今年3月2日,曾某被宜賓市疾控中心確診為HIV陽性并送達本人。目前新生兒正在市一醫院新生兒科接受治療,診斷為:先天性梅毒,HIV暴露。
宜賓市衛計委調查發現,該市婦幼保健院對《四川省衛生計生委關于進一步加強預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的通知》和《宜賓市預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》的要求執行不嚴,管理不到位。同時,該院婦產科門診醫務人員責任心嚴重缺失,工作不細致,以致曾某多次就診,都無醫務人員認真按照孕期保健相關要求開展工作,沒有認真核實信息,及時告知預防母嬰傳播及相關檢測的信息,導致沒有實施干預措施。此外,宜賓市婦幼保健院作為醫療衛生機構沒有盡到應盡的職責和義務,導致沒有將該感染孕產婦納入高危妊娠管理,提供相應的保健服務。在管理細節上不完善,登記信息過于簡單,真實性核實不夠,對追蹤隨訪造成困難。內部投訴處理機制不完善,矛盾糾紛化解手段單一、措施不力。
“責成市婦幼保健院對該院管理的相關責任人進行嚴肅處理,待相關處理結果出來后,我們將及時進行通報。”對此,宜賓市衛計委相關負責人表示,已對該市婦幼保健院班子成員相關責任人進行調查,下一步將根據調查結果對責任人進行嚴肅處理。同時,宜賓市衛生執法監督支隊已對涉案機構和相關人員進行立案,正依照相關法律按程序進行調查,下一步將根據調查結果對相關人員和機構依法進行嚴肅處理。
該名負責人還表示,目前已組織對全市各級醫療機構進行專項檢查,杜絕此類事件再次發生。