以傳播城市化專業(yè)知識(shí)為己任
2024年11月24日
星期日
設(shè)為首頁
|
加入收藏
搜索
中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療支付體系在大病保障上的缺口體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是門診大病保障傾斜度的差異缺口以及門診基礎(chǔ)醫(yī)療上的服務(wù)缺口，二是城鄉(xiāng)居民在大病保障上的缺口，三是地區(qū)性差異導(dǎo)致的實(shí)際報(bào)銷差異。這三方面缺口或許能夠?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)未來提供額外保障提供思路。
第一，在門診上，醫(yī)保對(duì)開支較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病的門診治療（或稱門診大病）保障傾斜度各地差異很大。目前各地門診大病自付段金額在500元到1700元不等，報(bào)銷比例從40%到80%不等，按病種支付限額在5000元到35000元不等，相比逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，大病的保障程度其實(shí)并不夠。再加上大病治療中存在不少醫(yī)保本身不覆蓋的項(xiàng)目，其實(shí)個(gè)人自付的比例仍然很高，風(fēng)險(xiǎn)很大。
同時(shí)，正因?yàn)殚T診大病治療的保障仍然有不足，導(dǎo)致了另一個(gè)困境，就是當(dāng)同等疾病種類的住院報(bào)銷比例高于門診，一些病人和醫(yī)院會(huì)選擇住院治療，這樣就進(jìn)一步推高了醫(yī)療費(fèi)用。雖然在某種程度上個(gè)人自費(fèi)的部分可能因此降低，但整體來看，醫(yī)保基金的使用效率更低，不利于真正將足夠保障提供給有需要的患者。
此外，門診的另一項(xiàng)重要意義則是基礎(chǔ)醫(yī)療。當(dāng)前醫(yī)保體系下門診基礎(chǔ)醫(yī)療的需求缺口很大程度上不是來自保障方面，而是服務(wù)方面。由于中國(guó)缺乏一個(gè)非常有效的基礎(chǔ)醫(yī)療體系，常規(guī)疾病的治療也向大醫(yī)院集中，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。因此，在基礎(chǔ)醫(yī)療的保障上，尤其以城鎮(zhèn)職工為代表的人群所需要的更多是服務(wù)上的差異化。
第二，醫(yī)保在住院上的支付比例各地差異很大，從50%到90%不等，可是一旦發(fā)生大病，住院報(bào)銷加上門診大病仍然保障不夠，很多患者因病而窮。因此近年來很多地區(qū)展開了針對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人的大病保障，在醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，采用招標(biāo)商業(yè)大病保險(xiǎn)的形式，再根據(jù)費(fèi)用段的不同給與50%到80%的報(bào)銷，費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。不過，目前的大病醫(yī)保并不適用于城鎮(zhèn)職工，主要原因是在三軌醫(yī)保體系下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資比例相對(duì)高，對(duì)住院和大病的報(bào)銷上限也高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。
這樣兩層支付體系下，住院和大病的保障仍然有缺口。一是地區(qū)性籌資差異導(dǎo)致的實(shí)際保障非常不同，人口流出地區(qū)的醫(yī)保基金壓力大，大病保障缺口也很大。加上外出務(wù)工人員可能選擇在就業(yè)地進(jìn)行大病住院治療，而這些發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用往往較貴，回到原駐地之后，醫(yī)保保障的比例有限，患者自身的壓力仍然很大。
另一個(gè)缺口則是醫(yī)保不覆蓋部分的比例。大病治療有相當(dāng)一部分的昂貴藥物，沒有納入醫(yī)保。這跟昂貴藥物的定價(jià)和支付模式有關(guān)。昂貴藥如果可以通過第三方談判機(jī)制進(jìn)行量的聯(lián)盟，加上藥效和風(fēng)險(xiǎn)掛鉤的機(jī)制，就可以用量來換取價(jià)格。但目前這些機(jī)制都很缺乏，因此在大病上，很多患者因?yàn)樗幤诽F而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。由于醫(yī)保本身的資金壓力以及大病醫(yī)保籌資能力有限導(dǎo)致保障度有限，因此短期內(nèi)很難由現(xiàn)行體制內(nèi)的支付方式解決，未來可能的趨勢(shì)是借助商保提供附加保障。
不過，雖然城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平高于城鄉(xiāng)居民，保障程度也更高一些，因此才沒有被國(guó)家列入現(xiàn)在的大病補(bǔ)充保障中，但這并不是說長(zhǎng)期來看城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就沒有風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)的勞動(dòng)人口逐年下降，目前企業(yè)的繳費(fèi)壓力已經(jīng)很大，隨著勞動(dòng)人口如倒三角型減少，籌資壓力會(huì)越來越大，開支也會(huì)越來越緊張。因此，長(zhǎng)期來看，城鎮(zhèn)職工和其他兩個(gè)軌道的醫(yī)保一樣，存在大病保障的缺口。由于城鎮(zhèn)職工人群的年齡風(fēng)險(xiǎn)較低，未來的趨勢(shì)是很可能通過商業(yè)保險(xiǎn)來提供補(bǔ)充醫(yī)療保障，解決保障的缺口。
第三，中國(guó)的地區(qū)性人口和經(jīng)濟(jì)差異將醫(yī)保保障的缺口進(jìn)一步拉大。中國(guó)的醫(yī)療保障缺口最嚴(yán)重的地區(qū)面臨人口流出和長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)動(dòng)力不足的問題，這些地區(qū)的籌資水平將持續(xù)變?nèi)酰恍┑胤揭呀?jīng)入不敷出，要提高保障程度是非常困難的。而矛盾的是，正因?yàn)檫@些地區(qū)是人口流出地區(qū)，留下來的大多是老人和兒童，風(fēng)險(xiǎn)較高，不是商業(yè)保險(xiǎn)愿意獲取的參保人。因此這些地區(qū)未來的保障缺口，很大程度上要依賴財(cái)政補(bǔ)貼來進(jìn)行，這個(gè)缺口隨著人口進(jìn)一步老齡化和出生率持續(xù)走低可能變得越來越大。
而在東部人口流入地區(qū)，短期內(nèi)繳費(fèi)的壓力較輕，可這也并不意味著這些地區(qū)就沒有危機(jī)。財(cái)政補(bǔ)助會(huì)首先向城鄉(xiāng)居民傾斜，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保壓力就落在雇主和個(gè)人身上。雇主目前的繳費(fèi)壓力已經(jīng)很高，部分地區(qū)近年還提高了繳費(fèi)的封頂線。長(zhǎng)期來看，勞動(dòng)力人口減少，加上經(jīng)濟(jì)的不確定性，這部分由雇主和個(gè)人繳費(fèi)的醫(yī)保資金池仍然面臨風(fēng)險(xiǎn)，要再提高諸如醫(yī)保外費(fèi)用、貴賓服務(wù)以及大病補(bǔ)充保障的可能性很低。
由此看來，商業(yè)保險(xiǎn)未來可能針對(duì)的缺口有這樣幾個(gè)方面。一是服務(wù)缺口，主要針對(duì)門診基礎(chǔ)醫(yī)療，獲得比現(xiàn)行體制內(nèi)更好的服務(wù)。二是保障需求，主要針對(duì)門診和住院大病，在醫(yī)保不覆蓋的范圍內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充。三是保障重度高風(fēng)險(xiǎn)需求，針對(duì)特定的高費(fèi)用高風(fēng)險(xiǎn)大病，針對(duì)長(zhǎng)期疾病的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)摧毀可能性，提供進(jìn)一步的保障。
