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2024年11月24日
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昨日，北京市人力社保局出臺城鎮居民大病醫保實施細則，明確大病患者發生的6項高額醫療費用可納入“二次報銷”范圍，其中包括醫保基金起付線以下、封頂線以上醫療費；藥品和診療項目目錄中乙類應先行負擔的費用等。
據統計，目前北京市約160萬參保城鎮居民將享受此項政策。今年5月底前，2013年符合條件患者的報銷費用將打入個人參保賬戶，據測算將有2400多名大病患者，資金支出7000多萬元。
起付線為上年城鎮居民可支配收入
北京市建立的“城鎮居民大病保險”是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結算一次。
昨日，北京市人力社保局針對該制度的實施范圍、操作流程等問題出臺實施細則。據相關負責人介紹，此次出臺的大病保險的保障對象是參加北京市城鎮居民基本醫療保險的人員，主要是四大類人員，包括學生兒童、城鎮老年人、無業居民、殘疾人等，全市涉及約160萬人。
參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個人自付醫療費用(已享受民政部門醫療救助金額做相應扣減)超過上一年度北京市城鎮居民人均可支配收入(以下簡稱起付線)的部分，納入大病保險支付范圍。
其中，符合報銷條件的共有六項醫療自付費用。
起付線以上累加5萬以內自付部分報銷50%
市人力社保局相關負責人介紹，考慮到城鎮居民參保者多是老人、孩子、殘疾人等特殊群體，大病保險報銷按照上不封頂的原則設計，實行“分段計算、累加支付”。
其中，門診和住院費用都納入大病醫保的報銷范圍累計計算，起付線以上累加5萬元以內的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷50%。
超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由大病保險基金報銷60%，不設封頂線。
市人力社保局相關負責人介紹，大病醫保患者再次報銷醫藥費時，不用自己申報，由全市醫保、社保經辦機構通過醫保信息系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可，大病報銷費用將打入參保人繳費扣款的銀行存折中。
對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口本、社會保障卡。
六項醫療自付費用
1.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用
2.城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個人負擔的醫療費用
3.檢查、治療項目中使用大型醫用設備及單項費用在200元(含)以上應當由個人先行負擔的醫療費用
4.基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍中的乙類應當由個人先行負擔的醫療費用
5.《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應當由個人先行負擔的醫療費用
6.城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上參照城鎮居民基本醫療保險基金支付規定可納入報銷范圍的醫療費用以及符合表中上述3、4、5的醫療費用
流程(自今年起)
每年2月15日 各區縣醫保經辦機構將開始對上一年度大病保險費用進行審核、信息比對、醫療救助扣減等
每年3月15日前 將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到區縣社保經辦機構
每年4月 由區縣社保經辦機構向參保人支付大病保險報銷費用
■ 追問
大病保險基金錢打哪兒來？
今年財政補貼高于全國平均水平
大病保險實行全市統籌，建立大病保險基金，大病保險基金由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，預計人均籌資標準為1000元，但是其中財政補貼已經達到了860元，大體一年會籌資8000多萬元。
市人力社保局介紹，醫保基金的籌資財政今年的補貼遠遠高于全國的平均水平。這部分錢納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，并按照國家及北京市有關規定對基金實施監督管理。
大病保險基金結余時，轉移至下一年度用于大病保險支出，累計結余達到當年應籌資額度的50%時，由市人力社保局會同財政局適當降低下一年度大病保險基金劃撥比例。大病保險基金入不敷出時，可以從當年城鎮居民基本醫療保險基金中補入，當年城鎮居民醫療保險基金入不敷出時，按照《北京市人民政府印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》予以解決。
和民政醫療救助如何銜接？
與民政醫療救助不能重復享受
市人力社保局介紹，這個政策與民政醫療救助不能重復享受。據悉，民政醫療救助是針對困難群體參保后，在符合城鎮居民醫療保險報銷之后的醫療救助部分，醫療救助按照個人自付部分報銷60%支付，門診報銷費用最高救助每人2000元，住院部分最高救助每人3萬元，此外，9種重特大疾病最高報銷70%。
此次出臺城鎮居民大病二次報銷之后，這部分享受民政醫療救助的困難人群在享受完醫療救助后，如果自付部分還符合大病報銷政策的，依然會按照大病政策報銷。
據悉，區縣民政部門負責協助做好北京市的大病保險工作，在年度醫療救助工作截止后，應將上一年度本轄區社會救助對象、優撫對象、見義勇為人員、退離居委會老積極分子、95周歲及以上老人等民政對象享受醫療救助的信息，于每年2月10日前提供給區(縣)人力資源和社會保障局醫療保險經辦機構。
■ 提醒
參保人需社區首診持卡就醫
市人力社保局特別提醒參保居民，大病醫保依據醫保信息系統數據進行報銷，就醫時請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷數據完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。
在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷時，醫療費用也將通過信息系統上傳。
如參保居民需查詢就醫報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫療費用報銷情況。
