時間：2019-05-29 11:00:31
來源：騰訊網 作者：熊志
開一支藥能拿多少回扣？日前，海南省萬寧市和樂中心衛生院一位醫生自揭黑幕。據他說，自2014年他到該院工作，就發現有拿回扣現象，“（自己）每個月一兩千元（回扣）。”他每個月到手的工資和獎金等薪酬6000到6500元。除他之外，有十多位同事也拿回扣。自己舉報自己的操作，給事件增加了額外的看點，但它所牽涉的藥品回扣，卻早已成為一個審美疲勞的話題了。
醫生吃回扣現象到底有多普遍
這起自己舉報自己的案例，目前仍然停留在爆料階段，細節是否完全屬實，依舊有待調查驗證。不過根據該醫生提供的回扣清單，上面清晰記錄了每盒藥的回扣金額、開藥數量、最終回扣額，這增加了該醫院存在普遍吃回扣現象的可信度。
關于藥品回扣的潛規則，公眾早已不陌生。2016年央視曾歷時8個月，對上海和湖南部分醫院進行了系統調查，調查顯示，一些醫藥代表給醫生的回扣，最高可以達到藥價的40%。
更早之前，中華醫學會黨委書記饒克勤曾引用一項名為“透視醫生調查”的研究發言，根據該研究，54%的醫生表示曾有過接受藥品回扣的行為，39%的人說曾接受醫藥公司的會議資助。
無獨有偶，這兩天還有另一個同樣涉及醫療回扣的狗血案例——蘇州大學附屬第一醫院有博士生舉報其導師，給患者亂裝心臟支架收回扣，裝一個回扣一萬元。此次風波同樣還處在調查階段，不過類似“以器養醫”為代表的回扣現象，也不勝枚舉。
醫院和醫生吃回扣，最直接的后果，一是導致藥價虛高，加劇看病貴。以前面提到的心臟支架為例，此前就有媒體報道，包含成本、研發費用后的出廠價，往往只有兩三千元，但最終到患者手上可能溢價八九倍，實際費用高達一兩萬。
二是醫生為了多拿回扣，賣力推銷返點高的藥品，還會導致過度醫療。這不僅會提高患者的就醫成本，還可能有損患者的健康，危害醫療安全。更重要的，它還常是醫患沖突的導火索。
醫療回扣盛行的背后，醫生收入到底低不低
有網友覺得，拿回扣固然不對，但也要正視醫生收入低的現實——中國醫生的收入結構不合理，醫療服務價格太低。如果不通過吃藥品回扣的方式找補回來，別說醫生，醫院可能都經營不下去——有種說法是，“N次醫改，政府最該改的地方——醫務人員的薪酬——絲毫沒有變化”。
其實，醫生收入水平高不高，要看怎么比。比如此次舉報事件中，當事醫生承認的收入是，工資和獎金等薪酬在6000到6500元，此外回扣還能帶來一兩千的收入。
這個標準放在一二線城市當然很低了，但他所在的萬寧呢？
網上可以找到海南萬寧到各地的統計公報，2018年的數據顯示，當地城鎮居民的人均可支配年收入只有32329元。該醫生的月收入，減去必要開支，再和換算成月份的當地平均收入相比，其實不算低了。
事實上，研究醫改的中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬2018年曾列舉過一組數據，公立醫院的醫生收入還是有變化的——合法收入已經是同學歷、資歷的公務員、教師收入的三倍。
朱恒鵬收集的數據顯示，中國臺灣地區人均GDP2.2萬美元，臺灣地區醫生平均收入大約在40多萬元人民幣，高年資醫生也不過60萬元左右，也就是說臺灣地區醫生收入大約是人均GDP的2.5-4倍。
北京人均GDP大約10萬元人民幣，北京三級醫院醫生的合法收入平均在30萬元以上，高年資醫生在60萬元以上，已經是人均GDP的3-6倍以上。日本醫生的年收入約為日本人均GDP的3.8倍。從這個角度看，京滬地區的醫生收入也不算低。
當然，這里涉及到是一線城市公立醫院的醫生，未必具有普遍參照性。在基層醫療體系中，醫生的從業環境更差，勞動強度同樣很高，但回報卻比不上一線城市。而且，中國的萬人醫生擁有量，其實還是遠低于歐美等國的，這意味著同樣的收入水平，中國醫生可能得付出更大的勞動強度。
但這同樣不能為吃回扣提供合理性。醫生天職是治病救人，而不是推銷藥品、器材。比醫生辛苦且收入低的職業比比皆是，如果覺得收入低就可以通過灰色途經找補，那整個社會豈不亂套了？
醫療回扣的根源在過度的行政管制
對醫生的批評，不意味著它就是醫療回扣的罪魁禍首。在整條利益鏈上，擁有處方權的醫生只是最后環節，上游還包括藥廠、醫藥經銷商、醫藥代表，以及醫院的藥房等等。
此次舉報風波中，該醫生就提到，因為利益沖突，藥房工作人員曾和負責人發生爭執。他還表示，醫院領導對此完全知情，但院長在接受采訪時表示不知情。
考慮到藥品并非從廠家直供醫生，有著一整條財務審批鏈條，說醫院領導不知情自然可信度不高。
關于這條利益鏈的存在，另一個最常見的分析是以藥養醫、醫藥不分。其實這只是說出了正確的廢話而已，如果往更深層次追溯，醫療回扣更多還是行政管制的結果。
為了維護醫院的公益屬性，政府一方面對醫院在土地和財政上給與補貼優惠，另一方面對醫療服務和藥品價格都有嚴格的限制。哪些項目如何收費，醫院尤其是公立醫院并不掌握市場化的定價權。
比如在藥品層面，在2015年以前，中國的藥品都有最高零售限價。醫院的進貨價和銷售價同樣有明確管制，近幾年隨著藥品零加成政策的推出，醫療機構15%的加價率取消。
可賬面上的合法加成取消容易，醫生的處方權卻很難監督。由于醫療服務定價普遍較低，醫院和醫生往往只能通過高價藥品的回扣，彌補低價醫療服務導致的損失。
多重限價管制，并沒有消滅藥價虛高的局面，反而讓回扣轉入地下。
另外還得看到，公立醫院的醫生多是有編制的，它本身就是一種體制化的存在。一個直接后果是，醫生固定在一個場所，無法流動起來自由執業。如果能夠自由執業，雇傭關系更加靈活，憑借著專業水準和服務品質來獲得市場化的收入，自然不會昧著良心冒險吃回扣。
有了公開透明的競爭，醫療服務才能得到正常定價，回扣的空間才會壓縮。像中國臺灣地區此前對醫療回扣現象的治理，正是采用的大力發展民營醫院的思路。
當然，任何變革都需要時間和經驗的積累，破除醫療回扣任重道遠。但在此之前，對手握處方權的醫生，進行法律和職業道德的約束，仍然是有必要的，收入低絕不是免責理由。何況收入高低，也不是自己說了算的。
