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2024年11月24日
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2009年啟動的新醫改已進行7年。最近，一份由世界衛生組織、世界銀行和代表中國政府的三個部委財政部、國家衛計委和人社部共同完成的最高級別聯合研究報告，歷時兩年為中國醫改下了這樣的“診斷”——— 中國醫藥衛生體制存在過于側重醫院而不是基礎醫療衛生服務的問題。
這份研究報告提出，醫療改革的方向應為重塑中國醫療衛生服務體系，建立強有力的基礎衛生服務體系；進行公立醫院改革，讓大型二、三級醫院扮演新的角色，主要負責治療疑難復雜病例，并牽頭開展衛生人才隊伍建設。這其實正是2015年以來政府一直在推進的“分級診療制度建設”。在8月19- 20日的高規格全國衛生與健康大會上，習近平總書記更是將“分級診療”列為5項需要取得突破的基本醫療衛生制度之首。
所謂分級診療制度，其實就是引導一般診療下沉到基層，逐漸實現“基層首診、分級診療、雙向轉診”的醫療模式，達到“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的全面醫療聯動格局。分級診療制度本身的設計是相對科學的，可是在推進過程中卻沒有明顯效果，這與研究報告中提出的中國醫藥衛生體制存在過于側重醫院而不是基礎醫療衛生服務有著極大的關聯。
中國的醫療體系呈現的是倒金字塔形，最好的資源、資金、人才都在一線城市的大醫院里，而基層社區醫院缺錢、缺設備也缺人。由于“以藥養醫”一直沒有打破，醫生的診金都差不多，無論是大病小病，病人當然都更傾向于找更好的醫院，醫保定點也會選擇定在三甲醫院，于是，就形成了大醫院一號難求而基層醫院無人問津的局面。這個倒金字塔形的醫療體系其實是在動態之中不斷加固的，由于資源都集中在大醫院，人才出于待遇和職業發展考量當然也會往大醫院聚集。而臨床醫學都要在不斷的病例積累中提升水平，越是大醫院的醫生就越有機會提升水平，于是好的醫院越來越好，看病的人多，醫保劃扣的費用也多，資金有了，醫院當然樂意更進一步地擴張發展。反之，基層醫院本來就缺乏設備和資源，吸引不到人才，一個醫學生進了社區醫院基本就是養老，進取型的職業生涯是到頭了，而基層醫院又沒什么病人，很難在行醫過程中提升水平，于是基層醫院各方面都會越來越差。這樣一來，看病難的狀況就會進一步加劇，慢性病更是難以得到有效的持續治療。
如果不打破這樣的惡性循環，強基層就無從談起，而沒有強基層，就不可能實現醫院之間的分工，也無法建立分級診療制度。有統計顯示，2002年至2013年的10年間，基層衛生機構數量小幅下降了6%；而二級醫院數量上升29%，三級醫院數量上升了82%，上升幅度在2011年后尤為明顯，這就是惡性循環下強者愈強、弱者愈弱的結果。
在此前的醫改試點中，江蘇的“淮陰模式”在強基層方面是較為成功的。首先，是做好基層的資金和資源傾斜，在基層醫院自籌資金添置醫療設備的基礎上，以財政補貼打破“以藥養醫”，實施藥品零差率銷售的同時以財政補差。其次，是改變激勵機制吸引人才，大多數基層臨床一線人員年收入8萬-10萬元，業務骨干年收入在15萬-20萬元，讓基層醫生能獲得有競爭力的待遇，為診療水平的提升保證了人才基礎。最后，是在建立家庭醫生簽約服務的基礎上，讓簽約醫生有協調醫療資源的渠道，這一模式下的簽約醫生是可以協調醫院專家號和預留床位的，這就為轉診提供了可能。
“淮陰模式”當然是一種眼下較為成功的醫改模式，可很大程度上仍然需要依賴財政，未能完全自行造血。醫保要強基層，資金、資源和人才缺一不可，還需自主運行。一方面可以醫生多點執業為突破口，為基層的診療水平提升提供更多的靈活性和可能。另一方面，應根據醫生的能力設立與之相匹配的不同級別診金，診金應成為醫生的主要收入來源，而不同醫院、不同能力的醫生之間的診金差距可以拉大。這樣一來，讓大醫院的專家看疑難雜癥，讓基層醫院的醫生看普通病癥，方能有助于形成大醫院和基層醫院的分工并實現病患分流。
