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2024年11月24日
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盡管城鎮職工醫保基金收支實現平衡并有結余，但從變化的趨勢看，未來基金形勢不容樂觀。人力資源和社會保障部近日公布的統計數據顯示，四年來城鎮基本醫療保險基金收支增幅已經從基本持平轉為明顯的“收不抵支”。
專家認為，造成這種狀況的一個重要原因是基金支出增長過快，這既與人口老齡化和職工醫保待遇提高有關，也與醫療費用不合理增長有關。建議要在穩定職工醫保待遇水平的同時，建立有效的機制，控制醫療費用不合理增長，杜絕醫療保障資源的浪費。
失衡 醫保收支增幅“支大于收”
在醫療開支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫保基金正面臨越來越大的支付壓力。
近日公布的《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2014全年城鎮基本醫療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%。年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存6732億元(含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1195億元)，個人賬戶積累3913億元。
事實上，基金收入增長速度低于支出增長速度的傾向從2011年開始逐漸顯現。2011全年城鎮基本醫療保險基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城鎮基本醫療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長25.3%和25.1%，兩者基本持平。截至2013年，城鎮基本醫療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%，收入增幅開始低于支出增幅。
收支增速水平的變化必然影響基金的可持續性，對此《中國醫療衛生事業發展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
而有關國家醫保資金“穿底”的風險，已成輿論熱點。人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長率均超過收入增長率。
“隨著近年來基本醫療保障項目不斷增加和報銷比例逐步提高，基金壓力的確越來越大。”某省人社廳副廳長曾表示，該省城鄉居民醫保基金2013年超支14億，全面實行大病保險后，預期將超支22億元。且下一步縣級公立醫院取消藥品加成后，通過調整醫療服務收費價格進行補償，鑒于各地費用測算和調整辦法的不確定性，對醫保基金的支出還將產生進一步影響。
一位專家表示，醫保以收定支，城鎮職工繳費滿足年限后，退休后無需再繳費即可享受醫保待遇。這要求職工醫保基金必須要有適當的結余，合理的結余月數為6到9個月。目前，我國60歲以上人口已達2億。2052年，老齡化峰值到來，60歲以上人口將達4.87億，未來支付壓力更大。
風險 醫保蓄水池或現“枯水期”
醫保支出的壓力，源于保障水平提高后的醫療費用暴漲以及增收壓力難以紓解的疊加。老齡結構的問題，經濟環境的倒逼，體制改革的成本，都可能讓醫保蓄水池出現“枯水期”的情況。
“支出增加的原因，首先是基金承擔比重的提高。”浙江大學公共管理學院教授何文炯表示，職工醫保的保障待遇由醫保目錄、定點情況和報銷規則三個要素確定。近年來，醫保目錄各地不同程度地有所擴展，定點醫院和定點藥店也有所增加，在一定程度上增加了醫保基金的支出。與此同時，報銷規則的改變，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接地提高了職工醫保的保障待遇。門診常見病、多發病被納入職工醫保的保障范圍，而且門診費用報銷比率逐步提高，這項政策也明顯提高了職工醫保的保障待遇水平。
這從來自人社部的數據即可見一斑：從2007年到2011年，次均住院費用醫保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元，這意味著醫保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。
不僅如此，人口老齡化帶來醫療開支快速增加，年輕人口呈現下降趨勢，勞動力不足，醫保基金繳納者變少，都會導致整個資金池輸入明顯下降支出大幅增加。而醫保資金合理運用機制尚缺乏，過度治療或不合理治療則會加劇醫保資金浪費。
在基本醫療保險參保人群中，享受待遇人群相對增多而繳費人群相對減少的現象，被稱為“系統老齡化”現象。“就職工醫保而言，影響參保人群年齡結構的主要因素有兩個：一是全社會的人口結構變化，二是退休年齡。”何文炯表示，根據此前對10個城市的調查分析，男性提前退休者的平均退休年齡不足55歲，女性提前退休者的平均年齡不足46歲。這說明我國提前退休的現象很嚴重，這給職工醫保基金帶來很大的隱患。
同時，我國城鎮職工醫保實行“單基數繳費”(即在職人員繳費而退休人員不繳費)，這使得我國城鎮職工醫保不是完全的現收現付制，而是存在部分權益積累。隨著退休人口數量的快速增長，其累積權益支取要以非常高的速度增加。另據統計，退休人員的平均醫保基金花費是在職人員的三倍。
而作為一個保險項目，籌資的壓力將會持續存在。何文炯表示，未來一個時期，一般預計經濟增幅會降低，因而職工醫保的籌資難度會增加，至少不會比過去更容易：“如果保持待遇不變，暫不考慮其他因素的變化，就必須維持當前的籌資水平。倘若經濟增幅下行，用人單位繳費發生困難，則必然會影響職工醫保的籌資。因此，需要以更加務實和審慎的態度考慮未來職工醫保待遇的增長問題。”
社科院發布的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》顯示，從長遠看職工醫保基金潛伏著嚴重的支付危機，盡管前幾年基金結余較多，但近年來累計結余量逐步下降。在制度要件不變的假定下，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前后出現基金缺口。
方案 醫療控費提上日程
專家認為，未來解決基金支付壓力不應主要依靠財政投入，而應有實質性的體制機制轉換，尤其是在公立醫院改革方面有實實在在的進展。
《經濟參考報》記者了解到，近年來，醫藥價格結構調整不斷推進，其基本特征是降低藥品價格、提高醫療服務價格，這是改善醫院醫療服務成本結構的措施之一。不過有專家認為，這種醫藥價格結構調整，并沒有減少職工醫保基金的支出，也沒有減輕參保患者的費用負擔，只是增加了醫療機構的收入。隨著公立醫院改革的深化，建議職工醫保建立與公立醫院和所有醫療機構的新型關系，即團購醫療機構的服務，通過科學合理的合同，形成有效的契約關系和互惠互利的合作關系。
人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛表示，醫改的“十二五”規劃提出，要通過改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。對于未來醫療保險制度改革的基本思路和措施，應該加快付費方式的深化改革，引入談判機制。
金維剛認為，應通過推進醫保制度改革，并強化“三醫”聯動，充分發揮醫保在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用。重點改進和完善醫保支付方式，積極探索建立科學合理的醫療服務價格形成機制、醫保藥品價格談判機制，縮短臨床必須的創新藥納入醫保支付的評審周期，適應分級診療的發展需要。
同時，促進醫保部門與醫療服務機構、藥品生產銷售企業之間構建相互合作的伙伴關系，建立醫保與醫療機構、藥品提供方的協商談判機制、監督制約機制。這是“三醫”聯動的關鍵環節，也是推進醫保付費方式改革和完善藥品價格機制的關鍵。
在此基礎上，應增強對重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫保資金使用效率，應進一步完善醫保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實減輕患者特別是重特大疾病患者的經濟負擔。
