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2024年11月24日
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醫院感染科是新發、突發傳染病及其他重大公共衛生事件發生時，沖在第一線的科室。然而，武漢大學人民醫院感染科主任龔作炯卻指出，實際上，武漢市當地多家市屬醫院都長期沒有開設感染科。因此，在新冠肺炎疫情初期，很多患者都被集中在專門收治傳染病患者的金銀潭醫院，令該醫院在很長一段時間內承受了無法承受的壓力。
2003年SARS結束后，中國曾迎來一輪感染科的發展熱潮。然而，17年之后，在眼下這場新冠病毒阻擊戰中，原本應是主力軍的醫院感染科，卻顯得力不從心，暴露出人員、場地、設備均嚴重不足等諸多問題。
中華醫學會感染病學分會主任委員、北京大學第一醫院感染疾病科主任兼肝病中心主任王貴強在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，從這次疫情可以看出，國家需再次重視感染科的發展，感染學科的發展應回歸到“大感染學科”建設的路徑上來。
因病而變的感染科
王貴強的辦公室位于北大第一醫院門診樓南側一棟灰色老舊的三層行政樓內，行政樓一層從今年1月23日起開設發熱門診，他所在的感染科全員上陣。開設之初，每天有上百門診量，最近的門診量為每天二三十。北大第一醫院也是國內較早設立感染科的醫療機構之一，只不過那時的感染科還叫傳染科。
1950年代，鼠疫、霍亂、傷寒、痢疾、血吸蟲病等經典傳染病還在中國流行。為更好防控這些傳染病，1955年，當時的國家衛生部出臺了《傳染病管理辦法》，隨后各大學附屬醫院紛紛成立傳染科。北大第一醫院傳染科即于1955年成立，創始人是時任醫院副院長、大內科主任吳朝仁。“當時傳染科的力量非常強大，國家重視，傳染科由精英人物組建。”王貴強說。
這種專門治療傳染病的學科模式，被稱為蘇聯模式，這也是國內絕大多數醫院最初建立傳染科采用的方式。傳染科設有隔離病房，與此同時，當時國內多地還建立了傳染病專科醫院。北京最早的傳染病專科醫院為地壇醫院，1946年建成。
與蘇聯模式相對應的是西方國家模式。當時，像中國國內流行的經典傳染病在美國等已較為少見，醫生接診以非傳染性的感染性疾病為主，比如說，神經系統感染、敗血癥、尿路感染等，這樣的發展模式被稱為感染科。
中國感染科的發展路徑，復制了西方曾經走過的路。哈佛大學醫學文化學教授大衛·瓊斯告訴《中國新聞周刊》，1950年代以前，歐美幾乎所有的醫生實際上都是傳染病學專家，因為對付傳染病是他們做得最多的事情。當時，醫生們的主要工作就是管理各種感染性疾病，輕如感冒、腹瀉，嚴重如天花、肺炎、小兒麻痹癥⋯⋯20世紀初期，傳染病是人類疾病的前沿與中心。
到20世紀中葉，西方社會已經彌漫著一種自信：征服各種傳染病已經指日可待。幾乎每一周，醫療機構都會宣布，在人類同傳染病的戰爭中又取得了“奇跡般的突破”。1940年代初抗生素的發現，到1965年25000多種抗生素類藥物的研發、1955年大規模脊髓灰質炎疫苗接種等事件，是這種自信的來源。1967年，美國公共衛生部宣布，對感染性疾病的戰斗已經贏得勝利。當時，甚至有人提出，不需要再獨立設置傳染性疾病科。但隨后，艾滋病的出現，給了這個領域當頭棒喝。
中國的情況也是類似。到了1980年代，中國人傳染病的疾病譜也發生變化，霍亂、血吸蟲病等逐漸退出歷史舞臺，病毒性肝炎成為發病率最高的感染性疾病。1970 年代，由于農村衛生條件落后加之人口出生率高，乙肝在中國迅速暴發。盡管隨著乙肝疫苗于1975年的成功研發，中國的乙肝發病率有了顯著下降，但截至2019年，全國仍有8600萬乙肝病毒感染者，肝炎防控形勢依然嚴峻。醫院感染科的主要“客戶”，長期就是各類肝病病人。
在“肝病大國”的帽子遲遲不能甩掉的同時，艾滋病、腎綜合征出血熱等新發傳染病也陸續出現。自1985年中國報告第一例艾滋病病人以來，中國的艾滋病患病人數曾在此后10年里增長緩慢。但從1995年開始，尤其是進入21世紀以來，進入快速增長期，截至2018年9月，全國現存活艾滋病病毒感染者與患者共85萬人。
1984年，王貴強大學畢業后被分配到遼寧省阜新市傳染病醫院工作。起初，他還能接觸到流腦、痢疾、傷寒等傳染病，后來，慢性乙型肝炎病例逐步增加。1980年代，中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會成立，病毒性肝炎就是其主要防治內容。“病毒性肝炎的治療相對比較簡單，以肝臟受累為主，除了大出血需要搶救，其他沒太大難度”。
1990年代后，隨著疫苗等防控手段的出現，經典傳染病的發病率進一步下降，病人減少，傳染病的病種也越來越少。今年82歲的翁心華是復旦大學附屬華山醫院終身教授，也是國內感染學科的泰斗人物。他對《中國新聞周刊》說，上世紀90年代前后，由于傳染病患者數量的減少，醫生們另謀他業，不少醫院都在不同程度上裁撤傳染科，傳染科的規模出現萎縮。
湖北省孝感市云夢縣人民醫院是當地新冠肺炎的定點救治醫院，感染科主任楊友明在這一科室做醫生已有31年。他剛進入傳染科時，科室還有40張床位，此后，其他科室床位逐步增加，傳染科逐漸減少，到2003年SARS前后，傳染科只剩下15張床位。但他對此表示理解，“這也是社會進步的一種表現”。
繆曉輝曾擔任過中華醫學會感染病學分會副主任委員、上海長征醫院副院長、感染科主任。1998年，他接手長征醫院感染科時，這是一個“無論文、無基金、無成果”的三無科室。2000年，醫院要大力發展骨科，院領導想將擁有三十多張床位的感染科病房轉作骨科病房，撤掉感染科，科室人員一部分去腎病科，另一部分人分流到長海醫院，繆曉輝去做消化內科主任。繆曉輝不同意，找院領導據理力爭，感染科才得以保留，但科室卻被迫搬到醫院三公里之外的一個由毛紡廠改建的康復科里。
面臨生存危機的不止綜合醫院的感染科。2003年SARS前，因傳染病患者大幅度減少，地壇醫院曾一度面臨被撤并入北京另一家傳染病專科醫院——佑安醫院的命運。當時，北京市衛生局表示，佑安醫院有700多張病床，平時收治的病人只有三四百人，地壇醫院有500張病床，常年收治病人的規模也就兩三百人，兩家醫院都吃不飽，浪費資源。但在SARS時期，地壇醫院收治了329名病人，危重癥病人占到50%以上，對阻擊疫情起了巨大作用，這在某種程度上“救”了地壇醫院的命。
而傳染病的大幅減少也使得業內開始思考學科發展方向的改變。1999年，第六屆全國傳染病和寄生蟲病學術會議一致決定將中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會更名為“感染病學分會”，北大第一醫院的斯崇文教授彼時任主任委員。在三年前，北大第一醫院已經將傳染科改為感染疾病科。到2002年，上海華山醫院傳染病科教授翁心華擔任第七屆分會主任委員時，分會正式更名，全國各級醫院也相繼將傳染科改為感染科。
17年里的倒退
溫州醫科大學第一附屬醫院感染科主任陳永平至今還對2003年抗擊SARS時記憶深刻，設備倉庫臨時改造的隔離病房，用磚墻壘起來做物理隔離，一間病房里住四五個人，病區只開出一個小門給醫生進出，沒有“三區兩通道”，根本是“螺螄殼里做道場”。SARS過后，陳永平與院領導都覺得要加強感染科建設。2012年，醫院感染科搬進了占地一萬多平方米的新大樓，整棟樓負壓設計，提供160多張床位，有移動CT等設備，醫生和患者分別從地下一層和地上一層進入病區。新冠疫情中，作為浙江省級的定點醫院，溫醫大第一附院共收治了近百名疑似及確診患者。
翁心華記得，當年SARS發生后，原衛生部官員到上海了解三級醫院感染病科發展情況。“我和他講，醫院里最破爛的地方、人少的地方就是感染病科”，這名官員回去后，就給上海市的醫院撥款，加強感染科的建設。2004年，原衛生部要求，全國二級及以上綜合性醫院須建立感染性疾病科，同時開設發熱門診及腸道門診，這兩個門診也成為絕大多數醫院感染科承擔的職責。
但能有陳永平科室這樣發展的僅為極少數。2003年，趙暉所在的浙江樂清市人民醫院感染科新建了隔離病房，當時在浙江省內也屬先進。但17年過去，醫院其他科室病房不斷更新，趙暉所在的感染科還是老樣子，當甲流H1N1、手足口病等疫情來襲時，病房根本就不夠用。陳永平曾多次到溫州及周邊市縣醫院考察，他發現SARS過后的17年間，很多醫院的感染科“基本沒有發展”，應對此次疫情，有的醫院依舊是醫生和患者走同一通道，有的醫院連隔離病房都沒有。
楊友明工作的湖北省孝感市云夢縣人民醫院感染科雖然有70張床位，但病房建于上世紀90年代，不符合隔離條件。SARS過后，醫院曾建了20張床位的標準隔離病房，在此次新冠疫情中，面對激增的病人，醫院只能再將外科系統的病房整體改造，騰出400個床位。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科主任、中華醫學會感染病分會副主任委員謝青等曾針對上海市57家二甲及以上綜合醫院感染病學科現狀做過調查。2019年9月，他們發表的調查結果顯示，上海市綜合性醫院感染科設置率為100%，但二級醫院感染科病房設置率只有20%，總床位數328張，三級醫院病房設置率要高一些，但也僅剛過一半，達55.56%，總床位數799張。
武漢市一家二級綜合醫院——紅十字會醫院院長熊念在接受《中國新聞周刊》采訪時稱，該院感染科只有3個人，算是醫院規模比較小的科室，當地其他二級醫院感染科的人數也都與紅會醫院差不多，紅會醫院感染科一般不會收治呼吸系統傳染病的病人，而是選擇將其轉往金銀潭或肺科醫院住院救治。
上海交通大學副校長、醫學院院長陳國強等在其發表的《新型冠狀病毒感染疫情下的思考》一文中指出，武漢市的傳染病醫療資源儲備不足，武漢戶籍人口及常住人口共1400萬， 而兩所專門的傳染病醫院——金銀潭醫院和肺科醫院床位共900余張， 0.64床/萬人， 遠低于我國傳染病醫院床位數按城市非農業人口1.2-1.5床/萬人設置的標準，與此同時，武漢市綜合性醫院內傳染科體量非常有限。
1990年代以來，醫療開始市場化，感染科成為不賺錢的科室。王貴強分析說，雖然SARS以后，傳染科改為了感染科，但不少醫院的感染科依然以看肝病、結核為主，傳染病發病率下降，帶來了科室業務量的減少，進而效益下降。而發熱門診、腸道門診的接診都有季節性，發熱病人多在冬春季節，腸道疾病集中在夏秋發病，而且兩個門診看病人數都不多。以他所在的北大第一人民醫院為例，大約4年前，一年的腸道門診、發熱門診總量分別為1萬例出頭，平均下來每天只有三四十例病人。浙江樂清市人民醫院的年門診量為7萬多例，這在同等級的縣級醫院已屬于前列，其中，肝病占50%，結核占15%，不明原因發熱占20%，還包括艾滋病等其他疾病。楊友明說，湖北孝感市云夢縣人民醫院感染科1年總的門診量才1萬例左右，發熱門診多的時候每天十幾個病人，少的時候只有幾個，工作量遠遠不飽和。
趙暉將感染科的工作形容為“賠本買賣”，一方面，感染科的病房設置需要單獨且較大的空間，病人因為要滿足隔離條件，有些不同病種的病人不能安置在一起，使得床位的利用率不能達到100%；另一方面，感染內科以藥物治療為主，不像外科那樣使用各種器械，隨著藥品零加價政策的實施，加之結核、艾滋病的藥物都是免費提供，令感染科的收益變得極為有限。
“打個比方，腸道門診一天一個醫生可能只看10個病人，產生的利潤還不夠醫院給你發工資的。我出一天肝病門診，大概有120~150個病人，開一些檢查單、化驗單稍微還能賺一點，很少有其他產生利潤的地方。”趙暉說，醫生查個房只有三五塊錢。而相比其他科室，感染科必須要用的醫用防護用品又是一部分不小的支出，這使得醫院沒有發展感染科的動力。楊友明則表示，來感染科看病的人大多經濟條件不好，窮人比較多，有些慢性病比如說肝炎等需要較大的支出，這還導致一些人因病返貧。由于擔心無法承受治療費用，有些人甚至選擇不來看病。
收益不好的情況不僅發生在綜合性醫院的感染科，以看肝炎、結核為主的傳染病專科醫院生存更為艱難。據2007年全國衛生財務年報數據；全國148家傳染病院中有63.51%出現虧損，在所有傳染病醫院中，當年結余占總支出比例大于5%的僅12所，減除財政專項結余后，148家傳染病醫院虧損5.98億元。
設有床位的綜合醫院感染科與傳染病專科醫院之間，還存在此消彼長，相互競爭的關系。當綜合醫院感染科發展較好時，傳染病專科醫院的經營就更為困難。2007年的數據還顯示，傳染病專科醫院經濟效益低于同級綜合醫院，其人員收入水平也低于綜合醫院。王貴強說，在傳染科專科醫院，為增加營收，還會出現本來無須住院的病人卻被收治入院的情況。
繆曉輝說，在醫療服務被推向市場化后，感染科醫生的收入普遍在醫院各個科室中處于最低一個層次的水平。趙暉稱，自己科室的護士2019年有好幾個月獎金是每月3000多元，基本工資一兩千元，與清潔工的收入相差無幾。自己有幾個月的獎金是每月6000元，相當于他的大學同學獎金收入的五分之一。楊友明工作31年，每一年收入的增長幅度僅維持在5%左右，有時候還會負增長。在美國，感染科醫生的收入雖然只有心內科、外科醫生的 1/3 到 1/4，但平均下來年薪能有15萬美元，王貴強認為，中國感染科醫生也要保證其一定的底薪，才能使得學科順暢發展。
待遇偏低，感染科的發展受困，加上社會普遍對傳染病的排斥等多個因素，使醫學院畢業生普遍不愿意到感染科工作。楊友明所在的科室已經有四五年沒有進來新人，科室只有二十來個人的規模，一旦科室人員想要到外地進修學習，就會令日常運轉難以維系。在華山醫院，翁心華說，2000年前后，感染科也有一部人因為待遇低選擇離開，如今的網紅醫生、現任華山醫院感染科主任張文宏在博士畢業后也曾和翁心華說，想另謀出路。
作為中國感染學科發展的“重鎮”，王貴強所在的北大第一醫院感染科的床位數長年來一直沒有增長，近期還因樓宇改造，被壓縮到一半，僅有30張。感染科的人才隊伍自2003年SARS后補充了兩名新人之后，至少有12年沒有再進人，“這從客觀上影響了整個學科的梯隊建設。”王貴強說。
“平戰結合”與建設“大感染學科”
在這次新冠疫情中，傳染病專科醫院在病患綜合救治方面顯得力量薄弱。據媒體報道，在武漢金銀潭醫院，ICU只有五位醫生，全院的各類氧療儀器加起來不過20臺。一個月時間里，面對涌入的患者，醫院四個普通病區被改造成ICU病房，武漢市多家醫院及全國多地派出醫療隊前去支援。在湖北省黃岡市，SARS后建立的黃岡市傳染病醫院因平時沒有足夠多的病人，多年后已變成一片廢墟，這次疫情到來時，黃岡市對其進行了緊急改造，還提前啟用了大別山區域醫療中心。
王貴強認為，當下中國感染學科面臨的現狀是平時沒有傳染病大流行，感染科不受重視，傳染病一來，又顯得難以招架。他分析說，感染學科的發展要“平戰結合”，感染科醫生除了要會看肝炎、結核病，還要培養診治各類非傳染性感染性疾病的能力。“不明原因發熱是重要的一個抓手，可以鍛煉感染科醫生的基本功”，而肝炎在可預見的將來發病率會進一步下降。同時，感染科醫生要介入臨床微生物病原診斷和院感防控。王貴強將這樣三位一體的發展模式，稱為“大感染學科”建設。
張文宏所在的華山醫院參與了上海市首例新冠肺炎確診病例全基因組測序工作。他認為，感染科與臨床微生物科要擔負起對病原體的鑒定、對疾病早期識別的使命，守住第一道防線。翁心華對《中國新聞周刊》說，對于感染性疾病來說，病原體的診斷尤為重要，一定要在有條件的三級醫院建立實驗室。
在大洋彼岸的美國，感染科醫生也扮演著多重角色。王貴強說，平日里美國感染科醫生要參與感染性疾病的治療，參加醫院多學科的會診，指導抗菌藥物的使用，同時兼著院感工作。除本職外，感染科醫生有的就是微生物專家，還有在公共衛生方面頗有建樹者。重大疫情發生時，感染科醫生能夠站出來，參與公共衛生政策的決策。
將感染病診治、微生物病原體檢測、院感控制結合起來，構建“三位一體”的大感染學科是美國模式的體現。王貴強說，將三個處于較為薄弱地位的學科和科室有機整合，能提高效率，提升感染科醫生能力，也能增加科室收入。當重大疫情來臨時，感染科還能和呼吸科、ICU等其他科室聯動。在王貴強看來，這是在綜合性醫院壯大感染科的必要性所在及發展路徑。
翁心華將傳染病專科醫院比作“消防隊”，“消防隊員不是每天要救火的，但是需要救火的時候，這批隊伍馬上可以拉出去用。”他認為，傳染病專科醫院如果平時只收治傳染病，業務量太小，難以為繼。他建議這類醫院可以像綜合醫院一樣，增加一些其他科室，來充實自己的力量。他舉例說，南通市第三人民醫院是當地原來的傳染病專科醫院，有三百多張收治傳染病人的床位。但在平時，醫院開展外科手術、內科各類疾病診治的業務，做到“平戰結合”。這方面轉型的范例還有北京地壇醫院。2010年，地壇醫院確立了“以傳染病為特色的三級甲等綜合醫院”的發展目標，先后建立了兒科、眼科、口腔科、心內科等科室。
王貴強分析說，目前，沒有必要再大規模建立新的傳染病專科醫院，但重要的是，要將現有的傳染病專科醫院往綜合醫院方向轉變，加強這些醫院的綜合救治能力。而傳染病專科醫院的一大優勢在于，擁有符合傳染病收治條件的隔離病房。繆曉輝說，此次疫情過后，國家層面要加大投入，各級綜合性醫院都應設置一定數量的負壓隔離病房，平時負壓病房可以不啟用。床位閑置時，可用來收治其他病人。
這次疫情中，湖北有超過3000名醫護人員感染，其中40%是在醫院感染，且大部分是非感染科的醫生。在美國，院感工作更傾向由有臨床經驗的感染科醫師來負責，“這是一種專業化管理，需要很強的臨床知識儲備和實踐。”王貴強分析說。而中國在SARS之前，院內感染部門的崗位多由護士擔綱。武漢市紅十字會醫院院長熊念就透露說，他們醫院院感部門就是由有院感知識的護士負責。SARS之后，一些醫院院感科負責人由感染科主任兼任。
關于大感染科的建設，王貴強還有一個考慮，希望醫療機構內與感染相關的幾個科室與疾控部門能有一個好的融合與互動機制，人員相互之間往來，最好是能像美國那樣，醫院的感染科醫生同時是公共衛生專家，對政府的決策有建議建言的渠道與權利。2003年SARS過后，時任原衛生部副部長王隴德曾提過這樣的想法，并進行過討論，王貴強也參加了，但后來因種種原因而不了了之。這次疫情后，王貴強希望有關部門能夠重新考慮這一提議。
今天，新發傳染病不斷出現，老傳染病也出現新問題。最典型的例子，就是多重耐藥結核病的出現。感染醫學在人類與微生物的較量中要承擔的責任，并沒有減輕，而是越來越重。抗生素與疫苗的勝利曾讓一些人認為，我們再也不需要感染病專家了。“我想，今天沒有人會再抱有這樣的想法。”哈佛大學醫學文化學教授大衛·瓊斯說，不管是作為全球公共衛生系統的一部分，還是出于對免疫受損人群的照護，感染醫學正在蓬勃發展。它的命運，只會隨著2020年的新冠病毒暴發而愈發興盛。
