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2024年11月24日
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“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。現有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，會給一個普通家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。7月22日，李克強總理主持召開國務院常務會議，會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對于持續(xù)深化醫(yī)改，瞄準群眾因病致貧、因病返貧的“痛點”，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險，守住社會保障底線，有重大意義。
什么是“大病醫(yī)保”？
城鄉(xiāng)居民大病保險二次報銷
所謂“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。也就是說，參保人員年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。
“大病”如何界定？
以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準
“大病”有不同的界定標準。這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，出現因病致貧、因病返貧了，就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，就認為它達到大病標準了。
資金從哪來？覆蓋哪些群體？
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合基金中劃出一定比例或額度
年底前全面覆蓋城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍
從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫(yī)療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。
復旦大學公共衛(wèi)生學院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯這樣說：“有工作的，或者是事業(yè)單位或者是生產單位、企業(yè)單位，這個是屬于城鎮(zhèn)職工基本保險。現在講的是居民的大病保險，這是指城市里面以及鄉(xiāng)村里面的一些居民，有工作的有正式職業(yè)的不屬于這個范圍。”
和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別？
兩套不同的保障體系
大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。
另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上，政府會給予適當補貼；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。
“二次報銷”后自付部分仍有困難怎么辦？
設立基金特殊情況特殊安排
與醫(yī)療救助等緊密銜接，對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。
“共同發(fā)揮托底保障功能”將會如何落實？中央財經大學保險學院院長郝演蘇認為，最有可能的是設立基金，對于特殊情況給予特殊的財務安排。這里面涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之后，可能會建立相關的基金，針對一些特殊的情況，來進行特別的財務安排，以保證相應醫(yī)療的需求者得到更好的滿足和支持。
按照要求，今年大病保險全部開展，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。對這些人發(fā)生的個人自付費用，如果超過一定額度，由大病保險報銷50%以上。關于超過一定額度是如何判斷的，文件規(guī)定：原則上由當地政府根據上一年度統(tǒng)計部門所公布的城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據。超過一定的額度以后，這個資金再予以報銷。這種報銷也是分段的，就是醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。從前幾年的試點來看，一般都在50%-80%之間。當然，這種報銷以后，可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%，可以有效減輕個人費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群，文件明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。
具體如何實施？
政府公開招標商業(yè)保險公司承辦
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業(yè)保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)保基金返還資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
對外經貿大學保險學院教授王國軍解釋，當地政府要做城鄉(xiāng)居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業(yè)保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽定合同，然后為當地的居民提供大病保險。
