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2024年11月25日
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自從1998年建立職工醫療保險制度以來，我國的醫保從無到有并逐步邁向全民醫保。不過，在制度覆蓋到所有人群的過程中，碎片化勢必阻礙制度的進一步完善。于是，整合制度，實現統籌城鄉成為完善制度的必經路徑，這個方向在社會各界達成共識，并以新醫改方案予以明確規定而塵埃落定。
但實現統籌城鄉的路徑是什么？對此，社會各界眾說紛紜，莫衷一是，即使是政府部門意見也并不統一。那么，什么才是有效的監管整合模式？什么樣的路徑更符合科學發展規律？
管理模式：哪條道路通 “羅馬”
在統籌城鄉的道路上，實際上只有兩條路徑可以走：一條是以城市職工醫保和居民醫保為主的管理模式融合農村合作醫療的管理模式；另一種是后者融合前者。哪種更加合理？
我們可以看出，一個完整的醫療保障系統需要三個主體，患者、醫療機構和醫保經辦機構。這三個主體形成了兩個市場：一個是醫療保險市場，另一個則是醫療市場。這樣拆分之后，問題變得清晰起來。就是說，這兩個市場應該由一個部門管理還是兩個部門分開管理以形成制約機制？
從現有的管理架構看，城市的醫療保險體系實現了市場分開管理。這就意味著籌資單元、資金管理單元、支付單元與醫療服務單元分開了。醫保機構與醫院形成了買賣關系。
而另一種新農合模式，衛生服務的購買方和提供方在一個部門完成，管理與服務形成了父子關系，這種關系導致監管威懾力降低，監管缺乏動力。顯而易見，從監管的有效性而言，前者優于后者，選擇前者應該是占優策略。
其實這還不夠，中南財經政法大學公共管理學院教授呂國營認為，管辦分離實際上是確立了醫保談判的大戶地位。由于醫療領域信息不對稱，患者和醫生之間，患者處于弱勢地位，患者是沒有談判力量的，但是醫保卻能凝聚談判力。他認為，由于信息優勢的存在，醫保機構可以做到貨比三家。
因此，在醫保統籌城鄉的路徑上，選擇父子監管還是選擇對手監管，哪個更有效，已經不言自明。
制度選擇：不能走回頭路
在制度選擇上，許多人很懷舊。
我國在解放之后，在農村建立了合作醫療。有不少人認為，過去的制度很好，促進了我國人均壽命的大幅攀升。但呂國營認為這是一個偽命題。 “衛生經濟學表明，影響壽命長短最重要的因素依次是收入、營養、生活環境、工作環境、生活方式、沒有戰亂、公共衛生標準的提高。”也就是說，我國人均壽命的提高，農村合作醫療的貢獻并不大。
復旦大學社會發展與公共政策學院副院長梁鴻從另一側面分析了回到過去保障模式的荒謬。“當時的農村合作醫療制度是建立在當時的經濟社會發展基礎上的，比如心臟病，以前的檢測手段非常簡單，心電圖都普及不開，很多疾病的征兆難以檢查出來，即使查出來，也沒有有效的治療手段。早死亡掩蓋了看病難、看病貴的問題。而現在技術發達了，檢查手段花樣翻新，壽命延長就意味著費用高，費用高帶給社會的直觀感受就是看病難、看病貴，也就意味著保障壓力大。”
古希臘哲學家曾經說過，人不能兩次踏入同一條河流。用過去的管理方式這個老酒瓶裝新酒，是否會讓新制度有股 “餿味”？
全局規劃：力避歧路叢生
自從新醫改方案確立醫療保險統籌城鄉的方向以來，各地逐步進行試點探索，試點有了星火燎原之勢。基本上是從東南沿海拓展到全國，從小城市拓展到大城市，例如天津這樣的直轄市已經實現了全市城鄉統籌；從一個省的局部拓展到全省，在湖南省和寧夏回族自治區，全省的城鄉統籌問題已經箭在弦上。
各地的積極實踐為城鄉統籌積累了豐富的經驗。比如，福建省廈門市、江蘇省昆山市等地城鄉統籌很徹底，當地農民基本上全部以城鎮居民的身份參加了居民醫保。在太倉，則是整合城鄉居民醫保制度之后，設立不同的待遇水平，由城鄉居民根據自己的承受能力自愿選擇繳費檔次參保。不管是 “消滅”新農合，還是整合新農合，最終的結果是職能部門整合了，經辦機構充實了，管理流程統一了。
太倉市人力資源社會保障局局長陸俊說，統籌城鄉的目的是要在差距中調節公平，消除風險，實現基金共濟，實際上，統籌城鄉最明顯的成效是成本效應。
統籌城鄉的推進是消除差距的過程，其實統籌的內容不僅包括城鄉之間，還包括區域之間和相關管理領域的分割之間。統籌城鄉可以實現統一管理標準，統一運營系統，統一行政體制。
但是，也有專家認為要實現制度的統一，最核心的問題是頂層的制度設計，或者說制度規劃。盡管人群分割正在逐漸整合，但多層次保障體系并存的前景是什么沒有明確規劃。而地區攀比問題推動福利剛性上升，表明區域規劃缺乏。此外，還有醫療服務的行業標準，醫保的處罰機制也缺乏頂層規劃。
看來，統籌城鄉的醫療保險制度盡管方向明確，但尚有不少問題需要逐一破解。
