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2024年11月25日
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據鄂州市醫保局介紹，改革起源于2008年6月開始推行城鎮居民醫療保險之時，由于當時勞動部門從事職工醫療保險的人手本來就不夠，而衛生部門從事新型農村合作醫療的有一部分人手可以幫忙，市政府便提出把兩部門人員打通使用，這樣既能提高效率，又可節約人力和成本。
當年9月3日，鄂州市新型農村合作醫療辦公室正式與勞動部門下屬的市醫保局合署辦公，大醫保制改革自此啟動。改革的核心內容是將城鎮職工、居民醫保與農村合作醫療“三網合一”，實現經辦機構、服務流程、政策體系、網絡平臺“四個統一”。
整合一體的城鄉基本醫療保險，與國家大政策對接仍分為三個檔次：第一檔相當于城鎮職工基本醫療保險（年繳費為職工收入的8％，其中單位承擔6％，個人承擔2％），最高享受18萬元的醫保報銷；第二檔相當于城鎮居民基本醫療保險（個人年繳費150元，財政補貼120元），最高享受12萬元的醫保報銷；第三檔相當于新型農村合作醫療保險（個人年繳費30元，財政補貼120元），最高享受4萬元的醫保報銷。不同的是，大醫保制下不論城鄉戶籍，有單位的職工按第一檔參保，未就業人員在二檔和三檔間自主選擇，農民和城鎮居民可以互通參保。
鄂州市醫保局局長彭建國說，鄂州的醫保改革打破城鄉二元化格局、突破部門割裂、多頭管理的體制障礙，以繳費差異替代過去的身份差異，體現出公平原則。從實施效果看，已有一批群眾在能力范圍內實現自主按需選擇，一些先富起來的農民自愿多花錢，選擇了保障性更好的第二檔醫保。
來自燕磯鎮的繆軍華就是參加“城鎮居民醫保”的農民之一。他說，進城搞運輸多年，已經在城里購置房子安家，經濟上較為寬裕。由于他家戶口在農村，過去只能參加老家的新農合，很不方便。現在全家都參加了二檔醫保，雖然每人的年繳費從30元提高到150元，但待遇和城里人一樣了，全家人的健康有了更好的保障。
城鄉一體化的大醫保格局激發了群眾的參保熱情。據統計，目前鄂州共有99.13萬人參加各項醫療保險，占全市總人口的93％。改革使鄂州市提前超額完成了中央提出的到2011年醫療保險覆蓋面要達到90％的目標。
——創新內控管理機制，“三道關”保障基金安全
彭建國說，大醫保服務參保對象近100萬人，每年涉及的醫保基金超過2億元。為了確保醫保基金安全運行，鄂州醫保探索建立了一套決策約束機制、執行制約機制、監督防范機制，“三道關”使各類權力決策、各項工作流程和各個操作環節都處于縝密的內部制約與監控之下。
第一道關是強化稽查審核，嚴防決策失誤和權力腐敗。鄂州市醫保局調整內設機構，對原來審批權較大的醫政管理科的職責和權限進行重新劃分，分設待遇審核科和稽核科，待遇審核科的核心職能是審核參保人員的醫保待遇，稽核科的核心職能是稽查“兩定單位”的醫療服務行為、參保人員的住院就醫行為。稽核科還可以對局機關內設業務科室履行職責情況進行稽查。在財務科內分設財務審計科和基金管理科，審計科主要負責機關經費的核算管理和內部審計工作，基金管理科主要負責各險種基金的審核、撥付與報銷工作。
第二道關是優化流程設計，嚴防執行過程中的失誤和腐敗。鄂州市醫保局根據工作職責不同共設計制定了43個工作流程，以保證醫保經辦工作的權責統一、程序明晰、執行順暢。如基金報銷流程將原來城鎮職工醫保、居民醫保及新農合的基金報銷流程統一為：基金征繳入庫－由定點單位負責對個人結算－市醫保局負責各定點單位或個人醫保費用的審核－市財政局按市醫保局審核情況將基金撥付到各定點單位和醫保局的過渡賬戶中。從而將各項基金支出和撥付統一納入財政監管，建立了“醫院用錢不管錢，醫保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的相互制約、陽光操作的基金管理模式。
市外就醫的報銷流程為：參保居民持市中心醫院開具的轉診審批表等相關資料到市醫保局－市醫保局審核開具介紹信－參保居民到指定轉診醫院住院－出院后１５日內帶規定材料到市醫保局－市醫保局審核后按規定進行結算。從制度上解決了醫療機構遲報、緩報居民出市就醫費用的問題。
第三道關是接受公眾監督，防堵腐敗漏洞。鄂州市醫保局建立政務公開制度，實行“三公開一監督”，即“政策依據公開，辦事程序公開，辦事結果公開，接受群眾監督”。如對慢性病評審，為避免暗箱操作，鄂州在全省率先建立了由72名專家組成的評審專家庫，一些專家是從市外聘請，評審前一天隨機抽取，然后集中評審，初評結果在新聞媒體和相關單位公示，接受群眾監督，對有爭議的個案再聘請省級以上專家集中復審。今年，全市共有1300多人參加評審，只有508人通過初審可享受慢性病醫療保障，無一人越級上訪。
在如此層層設防的內控制度管理下，近年來數額劇增的鄂州醫保基金一直保持安全運行，2009年三項保險基金都實現了“收支平衡，略有結余”。
——破解醫保體制“頑癥”，最大限度惠民便民
鄂州醫保改革實施近兩年來已初步形成“城鄉管理一體化、城鄉待遇均等化、城鄉服務網絡化”的醫保運行新模式，有效緩解了城鄉居民“看病難、看病貴”問題，而且通過合理配置資源，使老百姓最大程度地享受到均等化的醫療保障和服務。
因為股骨頸手術在燕磯鎮衛生院住院的喻金蓮老人，這次是兩年來第四次住院、第三次動手術了。她說，去年的兩次手術一次是子宮內膜癌，一次是膽結石，市里、鎮里的醫院都住過，前后花了2萬多元，靠醫保報了1萬多，自己只花了幾千元。家里收入主要靠幾畝地，如果沒有大醫保制使轉診、報銷都方便、有保障，哪里扛得過來。
據鄂州醫保局統計，2009年該市城鎮職工住院9274人次，醫保平均報銷比例75.1％，城鄉居民選擇三檔醫保的住院40567人次，平均報銷比例58.6％，選擇二檔醫保的住院2786人次，平均報銷比例51.6，分別高于全省平均水平1個、15個和7個百分點。
在改革醫保制度的同時，鄂州市還不斷改善基層醫療條件。僅去年一年市政府就投資1.6億元，對4所市級醫院、5家鄉鎮衛生院、36個村衛生室、2處社區衛生服務中心進行改建，方便城鄉居民看病就醫。
這些努力使老百姓“拖病”現象明顯減少，過去不少鄉鎮衛生院難以為繼的狀況也得到有效改善。去年鄂州鄉鎮衛生院、市級醫院住院人次分別增加47％和33％。燕磯鎮衛生院副院長周炎說，前些年住院病人每年一般在800人左右，去年達1600多人。以前在院醫生只有30人，現在有近60人，病床也從20張增加到35張。去年醫院毛收入大幅增長，達到380萬元。
鄂州市委書記范銳平表示，以“人人享有基本醫療保障”為目標的大醫保制改革，把提高運行效率同注重社會公平結合起來，通過整合機構、統一網絡、規范流程、強化管理、優化服務等措施，破解了長期困擾我國醫保制度推進的部門分割、多頭管理、轉診不便、結算不暢、違規報銷等“頑癥”，落腳點是讓老百姓真正得到了實惠。
鄂州市人力資源和社會保障局局長余爭鳴說，下一步鄂州市將繼續完善大醫保制下的基金征收和管理辦法，加大擴面征繳工作力度，并進一步提升保障水平和服務質量，使大醫保制更大范圍、更大程度地惠民便民。
