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2024年11月24日
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眼下，我們社會對社會福利制度的改革寄托了很大期望。要使期望切合現實，必須破除一些錯誤的觀念。
首先，以舊的醫改等為代表的福利體系，可能存在很多問題，但這并不能說明“改革”前的醫療衛生和教育住房體制，就是“成功”的，因此，未來的改革決不應當走計劃經濟時代的老路。公立醫院和普通教育確實應由國家包下來，但國家包下來的目的，是讓人民群眾上得起學、看得起病、老有所養，而不是去養一批官僚或辦事員。
其次，新的社會保障體系應該覆蓋全國城鄉，這點也毫無疑問，但不能要求不同地區、城鎮和農村，都毫無差別地實現“大一統”的社會福利體系。此外，還需要理智地認識到，這一“托底”的社會保障的總體水平不可能很高，“從搖籃到墓地”的無所不包式福利，并無可能。發達國家的經驗告訴我們，像醫療和教育這種由政府主導的事業，市場機制是發揮不了多大作用的。在“看不見的手”失靈的前提下，如何對它進行監督、考核和管理，是非常棘手的問題。
最后，也是最重要的一點，是社會福利體制建設需要廣泛的試點，在試點階段要發揮各地的積極性、自主性和創造性。過去30多年的改革實踐明白無誤地告訴我們，成功的改革從來都不是自上而下事先“規劃”出來的，而是政府對民間創造力的承認及順應。對政府而言，改革不是創造發明什么了不起的制度，而僅僅是把制度層面妨礙民間創造力發揮的障礙搬掉，讓它能夠生機勃發而已。
當前和今后保障制度建設，必須明智而辯證地處理好以下基本關系。
一是公益性目標與市場化手段之間的關系。以上一輪“失敗的醫改”為代表，它最為人詬病的是所謂的“市場化”取向。然而，做一番細致梳理就會看到，問題的要害其實并不在于籠統的市場化，而在于該市場化的地方，很大程度上根本就沒有市場化，不該市場化的卻飛快地市場化了。具體來說，國家辦的公費醫療體系的目標，不應該是市場取向，即公立醫院不應以盈利為目的?，F實情況則恰好相反，一些公立醫院比許多民營醫院更加急切地追逐利潤，醫院內部卻依然維持著高度僵化的衙門化、大鍋飯體制。推行公立醫療體系內部的改革，其核心就是改變目前的行政化管理體制。
二是醫療教育保障均等化與享受標準差異化之間的關系。均等化的意思是，任何公民都有享受國家提供的基本醫療衛生服務和九年制義務教育的平等權利，不能因為身份等原因，使一部分人得到特殊化的服務，卻將另一部分人排除在基本保障之外。當前必須解決兩個突出的矛盾：一方面，盡快將基本社會保障覆蓋到農村居民身上；另一方面，卸掉公費醫療體系背負的越來越沉重的“高干病區”、“特需病房”之類“特殊化”的包袱。對于一定級別以上的領導干部或有特殊貢獻的專業人才，國家可以用發放特別醫療津貼，或提高醫保福利標準的辦法從優對待，但不能另行設置一個專門的排他性“特區”，以行政權力擠占和侵蝕公費醫療資源的均等化配置。
教育領域也類似，應當堅決杜絕公立學校開辦各類創收的“體外”機構，如國際學校等，這實現上是用政府的財政投入（其來源是納稅人的錢）中飽私囊。
以醫改為代表的新一輪社會保障體系建設，與其說是對市場化改革的否定，毋寧說是對真正的市場經濟認識的加深。傳統的計劃經濟取消了市場和競爭，把人和社會的一切事務納入國家這臺超級機器中；而在半吊子市場經濟中，政府一方面并沒有從應該退出的領域中退出來，另一方面又把自己理應承擔的責任交給了市場。如果說當初為了打破難以維系的“大鍋飯”和“鐵飯碗”，不得已把“效率”提到至高無上的地位的話，現在，經過30多年的實踐和反思，是到了對這種混雜了許多不合理成分的“偽市場化”進行改革的時候了。在現階段，社會公平問題已嚴重制約了效率和創造力的進一步釋放。
想對那些批評西方福利制度的學者說，中國的社保體系注定要承擔比西方發達國家艱巨得多的使命——在西方，這僅僅是一個調節收入分配差距的安全閥或緩沖器；在我們這里，它還應該能夠承受未來制度變遷所造成的額外沖擊。在中國，當談論成本和收益之間的關系時，不能僅僅從經濟的角度看問題，政治和社會的成本才是最大的成本。
