《瞭望》：中國醫改的基層突破
時間：2012-01-06 16:29:25
來源：瞭望新聞周刊
“基層醫改的成功突破不僅使基層醫療衛生事業的面貌發生了巨大變化，而且對醫改全局產生了重要影響。”
面對醫改這樣一道世界性難題，57歲的孫志剛似乎胸有成竹：“我對醫改取得成功是有信心的。”
孫志剛，河南滎陽人，2010年末調任國家發展改革委員會（下稱發改委）副主任，2011年2月兼任國務院醫改辦公室主任（下稱醫改辦主任）。
此番履新，是一次充滿期待的轉身——既是孫志剛個人“京官”生涯的肇始，亦因其肩負的新醫改使命意味深長。
孫志剛此前的職務是安徽省委常委、常務副省長。有輿論認為，從安徽步入發改委，孫志剛依靠的是安徽醫改的不俗業績——他操刀的安徽醫改得到國務院醫改辦認可，以“安徽模式”、“安徽經驗”名動天下。
觀察孫志剛出任醫改辦主任后的活動，“赴××調研醫改工作”的字樣頻繁出現。幾乎每月一“赴”，甚至幾“赴”的頻率，使他的足跡在不足一年的時間里，已經遍及黑龍江、湖南、西藏、福建等28個省區市，并赴德、法、英三國重點考察公立醫院改革及藥品生產流通情況。
地方工作積累的經驗、基層調研獲得的認識，使孫志剛堅信：“從基層醫改入手，把整個醫改引向深入，是統籌考慮各方面因素后做出的戰略選擇。”
那么，圍繞“保基本、強基層、建機制”的既定方針，中國醫改一年來成效如何？基層醫改的成功突破又將對醫改全局有何影響？圍繞這些問題，孫志剛回答了本刊記者提問。
“動體制、建機制”
《瞭望》：中國新一輪醫改為何選擇基層作為突破口？
孫志剛：目前全國有5萬多家政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，這些基層醫療衛生服務機構直接面向廣大人民群眾，在整個醫療衛生服務體系中發揮著至關重要的作用。基層醫改是保基本、強基層、建機制的客觀需要。保基本、強基層、建機制是深化醫改的基本原則。
《瞭望》：基層醫改主要內容是什么？
孫志剛：推進基層改革，建立新的運行機制，涉及到方方面面，但以下五個方面不可或缺，是基層醫改的重要內容。
一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發點。在基層舉辦醫療衛生機構，滿足人民群眾基本醫療服務和公共衛生服務，這是人民政府義不容辭的職責。政府舉辦的基層醫療機構是非營利性的公益性事業單位，舉辦費用和發展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償承擔。同時，改革編制管理，根據基層醫療衛生機構服務功能和實際工作量核編定崗，實行動態調整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償的依據。
二是建立競爭性的用人機制。這是確保基層醫療衛生事業健康發展的根本保障。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。首先要選好院長，進行公開公平競爭，擇優聘任，并實行任期目標責任制。對醫務人員要根據崗位的要求，在核定資質后，實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫資質的人員，進行合理分流，優化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩妥細致，以人為本，友情操作，確保社會穩定。
三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫療機構，要建立以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態管理的考核機制，考核結果與經費補助掛鉤。對基層醫務人員，首先要保障總體收入不降低。實行按崗定酬，按工作業績取酬，把考核結果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。
四是建立規范性的藥品采購機制。這是實施基本藥物制度的關鍵環節。國務院制定了新的招標采購辦法，推出了招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等創新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產流通秩序、藥品供應配送模式、政府監管模式的一場深刻變革。
五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫療衛生機構運行新機制的基礎。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫療機構的發展經費由政府負責，運行經費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發揮醫保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費并納入醫保報銷范圍。
《瞭望》：你會如何評價基層醫改的價值？
孫志剛：醫改啟動實施兩年多來，在黨中央、國務院的正確領導下，經過各方不懈努力，五項重點改革都取得了明顯進展和初步成效。其中，基層醫改在動體制、建機制改革方面取得了重大突破，是整個醫改中的一大亮點，突出表現在基層醫改回答并解決了三個關鍵性問題，探索了較為清晰的改革路徑。
第一，抓住了基層醫改的主要癥結。“以藥補醫”滲透到醫藥衛生體系方方面面，是導致我國醫療衛生事業公益性缺失的主要原因，也是當前深化醫改需要破解的主要矛盾。這種機制使醫療機構以逐利為導向，與藥品生產、流通企業形成利益共同體，助推了藥價虛高，加重了群眾負擔，同時導致藥品濫用，醫德醫風敗壞，醫患關系緊繃，醫保效果攤薄。基層醫療機構直接面向廣大人民群眾，在基層首先破除“以藥補醫”機制，可以讓人民群眾盡快得到實惠。
第二，明確了基層醫改的方向。基層綜合改革首要目標是使基層醫療衛生機構回歸公益性，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務，這是新機制建設的核心。其次就是要立足保基本，使基層醫療衛生機構承擔好基本醫療和基本公共衛生服務職能，實現預防為主，當好健康“守門人”，這是新機制建設的基本要求。同時，要有助于提高醫務人員的積極性，通過改革形成既有激勵、又有約束，既不片面追求利潤、又不出現吃大鍋飯的運行機制，這是新機制高效運行的內在動力。再就是著眼可持續，形成穩定的投入保障機制，確保基層機構正常運行，這是新機制建設的基礎。
第三，找到了基層醫改的抓手。“以藥補醫”機制運行了幾十年，錯綜復雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設計科學的轉換路徑，使新舊機制實現平穩對接。推進基本藥物制度建設，建立基層醫療衛生機構運行新機制，這是實現新舊機制轉換的基本要求，也是重要抓手。做好這項改革，必須推進“財政投入、藥品招標采購、人事收入分配、創新內部管理、嚴格外部監管、完善醫保支付方式、加強醫德醫風”等改革。同時，在推進新舊機制轉換過程中，要把握節奏，既要積極穩妥，又要加快推進，使各項改革盡快到位，避免“夾生飯”，留下“后遺癥”。
