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2024年11月24日
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２０１１年７月２３日２０時３０分０５秒，甬溫線浙江省 溫州市境內，由北京南站開往福州站的Ｄ３０１次列車與杭州站開往福州南站的Ｄ３１１５次列車發生動車組列車追尾事故，造成４０人死亡、１７２人受傷，中斷 行車３２小時３５分，直接經濟損失１９３７１．６５萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫 家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦 濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于７月２４日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。７月２５ 日國務院批準成立事故調查組。７月２８日，溫家寶總理專程到事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提 出了明確要求。７月２７日和８月１０日，溫家寶總理先后主持召開國務院第１６５次、第１６７次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，并決定對事 故調查組進行充實、加強。事故調查組聘請了鐵路運輸、電力、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業領域的１２名專家組成專家組，其中全國人大代表２ 名、全國政協委員１名、“兩院院士”２名。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。
國務院事故調查組嚴格按照科學嚴謹、依法依規和實事求是 的原則，通過周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號集團所 屬通號設計院在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使研發的ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心 設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，使其上道使用。當溫州 南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管Ｆ２遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊 也造成５８２９ＡＧ軌道電路發送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發駛向溫州南站的Ｄ３１１５次列車超速防護系統自動制動，在５８２９ＡＧ區段內停車。 因軌道電路發碼異常，司機三次轉目視行車模式起車受阻，７分４０秒后才轉目視行車模式以低于２０公里／小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出 ５８２９閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行Ｄ３１１５次列車在５８２９ＡＧ區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的５８２９閉塞分區及后 續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向Ｄ３０１次列車發送無車占用碼，導致Ｄ３０１次列車駛向Ｄ３１１５次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安 全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
經調查認定，通號集團、鐵道部和上海鐵路局在這起事故中負有以下責任。
通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴 重問題。通號集團履行甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，監督管理缺失。通號設計院在未全面了解ＬＫＤ１－Ｔ型 列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑其所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作；對列控中 心設備研發設計審查不嚴，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。通號設計院列控所草率研發ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備，未組織正式的 研發設計團隊，研發工作管理混亂；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，未對列控中心設備開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障 情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上 道使用上把關不嚴。鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，對客運專線系統集成工作管理不力；運輸局、科學技術司 等相關職能部門在ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過 現場測試和試用的ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心設備上道使用。
上海鐵路局及其下屬單位應急處置不力。上海鐵路局安全基 礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴格，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周 全；車務、電務、工務系統相關作業人員在故障處理中存在違規作業行為。
同時，在應急救援過程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對動車組重特大事故的應急預案和應急機制不完善，處置不當，信息發布不及時，對社會關切回應不準確等問題，造成了不良影響。
事故調查組依據有關法律法規，提出了對“７·２３”事故 有關責任單位和責任人的處理意見：給予５４名責任人相應的黨紀、政紀處分；責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查；責成通號集團向國務院 國資委作出深刻檢查；責成國資委對通號集團公司、通號股份公司及下屬通號設計院依法進行整頓，重新組建通號設計研究院列控所；對相關單位及其主要責任人給 予規定上限的行政處罰。
事故調查組針對該起事故暴露出的問題，提出了八個方面的 整改措施建議。要求鐵路主管部門、相關鐵路運輸企業和設備生產企業要深刻吸取事故教訓，深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立安全發展理念，切實加強高速鐵路 技術設備制造研發和管理，健全完善高速鐵路安全運行的規章制度和標準，嚴把技術設備安全準入關，扎實做好運輸安全管理和職工教育培訓，強化鐵路安全生產應 急管理，進一步加強高速鐵路規劃布局和統籌發展工作，促進高速鐵路的安全健康持續發展。
“７·２３”甬溫線特別重大鐵路交通事故有關責任人員處理情況如下：
１．劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，另案一并處理。
２．張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局原局長，２００６年６月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長。對事故發生負有主要領導責任，鑒于其涉嫌嚴重經濟問題，另案一并處理。
３．陸東福，鐵道部副部長、黨組成員。給予記過處分。
４．季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，２００７年８月至２００８年５月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
５．徐嘯明，廣州鐵路（集團）公司董事長、黨委書記，２００５年７月至２００８年５月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任，２００６年６月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
６．何華武，鐵道部總工程師，２００６年６月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室主任。給予記過處分。
７．耿志修，鐵道部安全總監兼副總工程師，２００３年５月至２００８年５月任鐵道部科學技術司司長。給予降級、黨內嚴重警告處分。
８．張驥翼，京福鐵路（安徽）公司董事、總經理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長，２００６年１０月至２００８年１２月任鐵道部運輸局客運專線技術部副主任。給予降級、黨內嚴重警告處分。
９．劉朝英，鐵道部運輸局基礎部副主任。給予降級、黨內嚴重警告處分。
１０．覃燕，鐵道部運輸局基礎部副主任，２００７年７月至２０１０年１０月任運輸局基礎部信號處處長。給予記大過處分。
１１．唐抗尼，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處處長、黨支部宣傳委員。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
１２．穆建成，鐵道部科學技術司綜合處處長。給予撤職、黨內嚴重警告處分。
１３．袁湘鄂，鐵道部運輸局基礎部信號處副處長。給予撤職、黨內嚴重警告處分。
１４．張季良，鐵道部運輸局客運專線技術部基礎技術處副處長。給予降級、黨內嚴重警告處分。
１５．馬彥，京福鐵路（安徽）公司副總經理，合武鐵路（安徽）公司原總經理。給予記過處分。
１６．繆偉忠，通號集團副總經理、黨委常委，２０１０年１２月起兼任中國鐵路通信信號股份有限公司執行董事、總裁、黨委常委。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
１７．榮亞清，通號集團天津工程分公司副總經理。給予降級、黨內嚴重警告處分。
１８．陳紅，通號集團質量管理部部長。給予記大過處分。
１９．張海豐，通號設計院董事長、黨委副書記。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
２０．宋曉風，通號設計院副總經理、黨委委員，分管列控所，通號集團經營中心副主任。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
２１．張苑，通號集團副總工程師，通號設計院董事、總工程師。給予撤職處分。
２２．馬麗蘭，通號設計院副總工程師兼總工程師室主任。給予降級、黨內嚴重警告處分。
２３．吳鏑，通號設計院市場經營處副處長。給予記大過處分。
２４．李志兵，通號設計院總工程師室副主任。給予記大過處分。
２５．陳鋒華，通號設計院副總工程師，列控所所長、黨支部書記兼紀檢委員。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
２６．羅松，通號設計院副總工程師，２００５年１月至２００７年１１月任通號設計院列控所總工程師。給予降級處分。
２７．葉峰，通號設計院列控所高級工程師，ＬＫＤ２－ Ｔ１型列控中心設備研發項目實際負責人。給予降級處分。
２８．龍京，上海鐵路局原局長、黨委副書記。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
２９．李嘉，上海鐵路局原黨委書記。給予撤銷黨內職務處分。
３０．王峰，上海鐵路局常務副局長、黨委常委。給予記過處分。
３１．趙峻，上海鐵路局副局長、黨委常委。給予降級、黨內嚴重警告處分。
３２．何勝利，上海鐵路局原副局長。給予撤職、黨內嚴重警告處分。
３３．何曉，上海鐵路局總調度長。給予記大過處分。
３４．褚少明，上海鐵路局運輸處處長、黨支部書記。給予記大過處分。
３５．徐漢強，上海鐵路局運輸處副處長、調度所主任、黨委副書記。給予降級、黨內嚴重警告處分。
３６．承迎慶，上海鐵路局調度所黨委書記兼紀委書記、副主任。給予黨內嚴重警告處分。
３７．周強，上海鐵路局調度所主任助理、黨委委員。給予記大過處分。
３８．王軍，上海鐵路局調度所第三班值班主任。給予降級、黨內嚴重警告處分。
３９．鄧雪松，上海鐵路局調度所第三班值班副主任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。
４０．張華，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。給予開除留用察看一年處分。
４１．楊向明，上海鐵路局調度所行車調度室列車調度員。給予開除留用察看一年處分。
４２．趙麗建，上海鐵路局寧波車務段段長、黨委副書記。給予記大過處分。
４３．樓文浩，上海鐵路局寧波車務段黨委書記、副段長。給予黨內警告處分。
４４．呂慶祥，溫州南站站長、黨支部副書記。給予降級、黨內嚴重警告處分。
４５．章偉光，溫州南站黨支部書記、副站長。給予撤職、撤銷黨內職務處分。
４６．臧凱，溫州南站車站值班員。給予開除留用察看一年、黨內嚴重警告處分。
４７．陳偉革，上海鐵路局電務處處長、黨支部書記。給予降級、黨內嚴重警告處分。
４８．王順方，上海鐵路局杭州電務段段長、黨委副書記。給予記大過處分。
４９．陳鵬英，上海鐵路局杭州電務段黨委書記、副段長。給予黨內警告處分。
５０．徐炯，中共預備黨員，杭州電務段溫州車間主任。給予降級處分、取消預備黨員資格。
５１．王曉，杭州電務段溫州車間黨支部書記、車間值班干部。給予黨內嚴重警告處分。
５２．陳旭軍，杭州電務段溫州車間助理工程師、車間值班人員。給予撤職處分。
５３．丁良余，杭州電務段甌海信號工區副工長、工區值班人員。給予撤職處分。
５４．滕安賜，杭州電務段甌海信號工區信號工、溫州南站電務應急值守人員。給予開除留用察看一年處分。
