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2024年11月21日
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5月21日，記者從北京市醫(yī)保局獲悉，北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保又有大的政策變化。其中，大病職工高額醫(yī)療費(fèi)用可“二次報(bào)銷”，單位和個(gè)人不繳費(fèi)。
扣除醫(yī)保等各項(xiàng)支付后，39525元以上的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入“二次報(bào)銷”
近日，北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障的通知》，建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步拓展和延伸城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高重特大疾病保障水平，減輕大病職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2020年1月1日起執(zhí)行。
北京市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一系列新政發(fā)布后，北京市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障體系將進(jìn)一步完善。
目前，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中，門診報(bào)銷封頂線2萬(wàn)元，住院報(bào)銷封頂線50萬(wàn)元。參保職工在享受上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，扣除單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助金額后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷”。2019年起付標(biāo)準(zhǔn)為39525元。
北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，均可自動(dòng)納入城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障范圍，單位和個(gè)人無(wú)需額外繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
“二次報(bào)銷”可減輕參保人多少負(fù)擔(dān)？
舉個(gè)例子，參保職工老王患有大病，在2019年發(fā)生的門（急）診和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，并扣除單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助金額后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用仍有20萬(wàn)元。
根據(jù)城鎮(zhèn)職工大病保障規(guī)定，39525元以上的160475元由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障機(jī)制進(jìn)行“二次報(bào)銷”。其中，5萬(wàn)元以內(nèi)部分，二次報(bào)銷60%，即基金支付3萬(wàn)元；5萬(wàn)元以上的部分110475元，二次報(bào)銷70%，即基金支付77332.5元；經(jīng)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報(bào)銷”，共計(jì)可減輕該參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)107332.5元。
大病保障城鄉(xiāng)一體、待遇一致，按年度結(jié)算
同時(shí)，北京市明確，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有機(jī)銜接，待遇一致。
首先，起付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)調(diào)整。城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的1.3倍。2019年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為30404元，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障為39525元。
另外，城鄉(xiāng)大病保障在報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍一致。參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)以上（不含）部分累加5萬(wàn)元（含）以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金支付60%；超過(guò)5萬(wàn)元（不含）以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金支付70%，上不封頂。
同時(shí)，政策還向特困群體傾斜一致。北京市城鄉(xiāng)居民最低生活保障人員、生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員和低收入農(nóng)戶等困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各費(fèi)用段支付比例分別再提高5個(gè)百分點(diǎn)，即5萬(wàn)元（含）以內(nèi)報(bào)銷65%，5萬(wàn)元以上部分報(bào)銷75%。
在結(jié)算過(guò)程方面，大病醫(yī)療保障按年度結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)支付。城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障一個(gè)年度結(jié)算一次，用人單位需提供單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況，在扣除單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療救助金額后，自動(dòng)打入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。
據(jù)北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障2020年1月1日起實(shí)施，參保職工2019年度醫(yī)藥費(fèi)用納入大病醫(yī)療保障報(bào)銷范圍，減輕個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)1.68億元。
