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2024年11月21日
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突發疫情時確保醫療機構先救治后收費、支持“互聯網+醫療”服務模式發展、治理高值醫用耗材價格虛高……日前，《中共中央 國務院 關于深化醫療保障制度改革的意見》對外公布，這份重磅文件為醫保制度改革的多個領域規劃出具體路徑。
——完善重大疫情醫療救治費用保障機制
新冠肺炎疫情的發生，考驗著面對突發情況時醫療保障體系的靈活性。
此次公布的《意見》中就將“完善重大疫情醫療救治費用保障機制”列為一項重要內容。
《意見》提出，在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。
此外，《意見》中也明確，要探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
——支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展
近年來，互聯網醫療服務為民眾提供了更多就診方式的選擇。患者對網上就診的需求與接受度也在提高。
上述《意見》也提出，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。
同時，《意見》也強調了，要加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。
——推廣按疾病診斷相關分組付費
“持續推進醫保支付方式改革”也是本次公布的《意見》中一項重要內容。
《意見》強調，要大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
此外，《意見》還明確，要探索醫療服務與藥品分開支付。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。
——治理藥品、高值醫用耗材價格虛高
保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務，也是深化醫療保障制度改革的核心任務之一。
此前，國家組織藥品集中采購等一系列措施成效顯著。而此次公布的《意見》中明確，要深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。
《意見》強調，要堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。
在完善醫藥服務價格形成機制方面，《意見》明確，要建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。
此外，要完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。
——建立醫療保障信用體系 守好群眾“保命錢”
醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，因此，要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
《意見》強調，要依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。
在懲戒措施方面，《意見》中還提出，要建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。
在完善創新基金監管方式領域，《意見》提出要建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。
此外，要完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。
