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2024年11月21日
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記者在云南、貴州、四川調研時了解到，受經營收入微薄、養老保險缺失等因素制約，當地鄉村醫生隊伍結構日趨老齡化，年輕鄉村醫生流失嚴重，陷入后繼乏人的尷尬。目前，一些行政村甚至出現了“空殼”衛生室(站)，無法滿足當地村民對公共衛生和基本醫療服務的需求。基層干部群眾呼吁，若不及時采取措施穩定鄉村醫生隊伍，優化隊伍結構，三級衛生服務網絡的“網底”將遭遇“人走網破”。
年輕村醫無奈改行結構老化心態失衡
記者調研時了解到，在一些交通不便、經濟條件差的邊遠村衛生站，由于業務收入微薄，政府的經費補助不到位，個人生計難以維持，不少鄉村醫生無奈改行，導致人才流失嚴重。目前，堅守在鄉村醫生崗位上的，大多是年齡在50歲以上的老同志。
走進四川達縣君壩村衛生站，兩張鄉村醫生的大照片映入眼簾：劉洲和劉光勝。劉洲是衛生站的站長，今年53歲，當鄉村醫生已經20多年了。他指著劉光勝的照片說：“他兩個小孩子在讀書，每個月房子按揭還要1000多元。村醫的收入太低了，他上個月剛離開衛生室，到廣東打工去了。我年紀大了，不然也出去打工了。”
貴州省衛生廳科教處處長劉嵐說，農村獸醫，政府每月還要補助250元，很多村醫感慨，給人看病還不如給牲畜看病。保障低，上級醫療機構卻對他們的學歷、從業資格、服務能力、工作量等方面均提出高要求。因此，很多年輕一點的鄉村醫生，都愿意出去打工。“村醫來自農民，他們最會算賬，在沿海打工每月至少有2000元。”
在云南省，流失現象也很嚴重。富寧縣田蓬鎮木卓村衛生室劉國富醫生說：“現在物價上漲，我們每月收入平均不到1000元，只能自己養活自己，很多人都不愿當鄉村醫生。”據田蓬鎮黨委副書記王盛開介紹，原碗廠衛生室村醫楊明福，今年三月提出辭職申請，田蓬鎮每年都有4—6名鄉村醫生辭職。
隨著年輕鄉村醫生的大量流失，鄉村醫生隊伍結構日趨老齡化，而且隊伍的職業自豪感也開始大幅下降。“在二三十年前，村醫與民辦教師一樣，都是村里的知識分子，都是‘半公家人’，社會地位比較高。”四川省衛生廳農衛處副處長周軍說，“這幾年，村醫的收入下降了，事業變成謀生，職業自豪感肯定大不如前。”
偏遠崗位無人問津“空醫空殼村”屢見不鮮
記者調研時發現，隨著原有的鄉村醫生日趨老齡化，新生力量因待遇差、條件艱苦又不愿意到村衛生站工作，致使基層鄉村醫生隊伍后繼乏人，一些“村醫空白村”屢屢出現。
貴州省息烽縣九莊鎮距離縣城僅32公里，目前共有22個村衛生室。早在2008年前，幾個偏遠村衛生室村醫外出打工后，全鄉有5個村衛生室有設備、房屋但沒有鄉村醫生，成為“空殼村室”。
九莊鎮鄉鎮衛生院院長宮勇告訴記者，醫院一直為這5個村衛生室招聘村醫，招聘標準為只要有醫學中專學歷，國家規定的“新招聘村醫必須擁有助理醫師資格條件”這項要求提都不敢提。然而，由于村衛生室地處偏僻，人口少，營業收入不高，一直無人問津。
今年4月，醫院終于招到了兩名村醫。“這兩人都不是主動應聘的，一個是來衛生院申請開辦診所，達不到條件；另一個是鎮衛生院開展打擊黑診所和非法行醫過程中，碰上的一個非法行醫的小伙子。我們做了不少思想工作，他們才同意去當村醫。另外3個衛生室至今仍然沒有人。”
四川省衛生廳農村衛生管理處副處長周軍說，雖然全省在大力推進標準化建設，但由于鄉村醫生收入微薄，在貧困山區、少數民族地區，“有室無人”現象仍然存在。
記者在四川涼山彝族自治州喜德縣、昭覺縣等地采訪時發現，有的村衛生室設在農戶的土坯房中，村醫不會看病，只能開展部分醫療保健工作，大多數村沒有村衛生室或“有室無人”。昭覺縣常務副縣長孫子史則說“老醫生留不住，招年輕的鄉村醫生更是比登天還難。有助理執業醫師資格的，一聽說要到鄉村衛生院，來都不來，都想往鄉鎮衛生院以上的醫療機構去工作。”
另外，一些技術相對較好的鄉村醫生，往往通過考試進入鄉鎮衛生院工作，這也導致“空殼村室”的出現。例如，赫章縣水塘鄉去年3名村醫考上了鄉鎮衛生院，就導致3個村衛生室出現空缺，至今一直未找到合適人選。
學術能力集體“失語”技術“短腿”亟待彌補
記者調研時了解到，由于吸引不到優秀人才，學歷低、專業水平有限，也成為鄉村醫生隊伍結構的一個特點。如何提升他們的技術水平，已成為影響當前鄉村醫生隊伍作用發揮的一個關鍵點。
曾經當過村醫的富寧縣田蓬鎮黨委副書記王盛開告訴記者，他從富寧縣職高衛生班畢業后，從來就沒有系統地參加過培訓，都是靠經驗和以前學的那些知識。一年里，偶爾參加幾天業務培訓，常常都是看衛生局的通報文件。
貴州省鹿窩鄉鹿龍村村醫賀開勇說，衛生部門現在對村醫的培訓并不固定，需要根據上級指定的培訓項目，下發指標到鄉衛生院來分配。“近三年，我參加過臨床醫學實用技巧培訓、中醫實用技術推廣兩項培訓，培訓地點都在縣城，每次培訓兩天，培訓方式為請老醫師或者現場放光盤，介紹一些針對常見病理的實用技術，以及相關理論知識。”
賀開勇等村醫普遍認為，目前對村醫的培訓，除了機會少外，還存在兩大方面問題：一是部分培訓內容不適宜，有些培訓課堂上放的是大醫院的手術病例錄像，在村衛生室的條件下根本沒法實踐操作，看了也沒用；二是培訓不系統，往往是東一榔頭西一棒子，學到的都只是些皮毛。他們建議，衛生部門制定培訓計劃時，更多地考慮針對鄉村醫生特點，制定系統的培訓計劃。“培訓內容和方式也可多樣化，不一定要將大家集中在一起，可以發放教育學習光盤，讓大家在家自學或討論，這都將會成為很好的培訓方式。”
另外，由于經費不足，部分省市對于人才培養的積極性也不高，也直接影響鄉村醫生隊伍的素質提升。例如，貴州省近年來在農村衛生人員培養的省級財政投入上一直為零，全部依托國家項目，如“兩癌篩查”、“突發傳染病判斷和信息報告”等國家專項培訓項目。而相鄰省份，云南省每年投入達300萬元。
操作不規范濫用抗生素醫療隱患突出
針對鄉村醫生從業存在操作不規范、濫用抗生素、醫療隱患突出等問題，云南、貴州、四川三省正試點推進鄉村衛生服務一體化管理，部分地區已取得初步成效。但由于國家和省級衛生機構缺乏針對性實施指導意見，基層推進“一體化”管理還存在困惑多、動力不足、基本藥物價格偏高配送不暢等問題。
操作失當醫德失范
記者走訪發現，云貴川貧困地區的村衛生室，均不同程度存在行醫不規范、濫用抗生素、亂輸液、開“大處方”等問題，埋下醫療事故和疾病傳染等諸多隱患。
在云南省昭通市威信縣雙河鄉一個村衛生室，三間光線黑暗的紅磚房內雖然分別設置了注射室、藥品室，但注射室的無菌操作形同虛設。三個醫用托盤上放著棉簽、酒精、鑷子、剪刀等醫療器具，一團蜘蛛網就在“無菌區”上方，旁邊地面上就擺著幾只毫無遮掩的垃圾桶。而這種情況，在記者走訪的許多鄉村衛生室內比較普遍。
同時，除村衛生室醫療環境差外，更令人擔心的是，記者所采訪的大多鄉村醫生在診治病人時，不戴口罩、手套直接與病人接觸，沒有任何防護措施，一旦發生職業性感染，衛生室可能成為二次傳染源。
受訪的多名村醫表示，雖然衛生局經常發文件告知禁用藥品和易過敏藥品，但鄉村衛生所的醫生濫用抗生素的現象屢禁不止。本來普通的感冒吃點常見的感冒藥幾天也就好了，但一小部分鄉村醫生為了見效快、多盈利，就會直接給病人開出青霉素二、三代藥物。
基層群眾不合理的用藥習慣，也間接導致了抗生素的濫用。貴州省赫章縣平山鄉村醫朱勇說，現在很多村民來看病，都要求快速見效，恨不得打一針就藥到病除，同時認為“貴藥”就是“好藥”，紛紛要求打比青霉素更好的抗生素，以免耽擱農活、延誤病情“我們勸說無效的話，就只能按病人需求開藥”。
部分地區“一體化”成效初顯
記者采訪了解到，針對鄉村醫生行醫過程中出現的違規行為，云貴川三省已在部分區域的鄉鎮，組織開展鄉村一體化管理試點，由鄉鎮衛生院負責，對各村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面進行規范管理，取得了一些初步成效。
貴州省畢節地區赫章縣平山鄉從2008年起，開始嘗試鄉村一體化管理。平山鄉衛生院院長金麗說，當時有群眾反映全鄉各村衛生室之間，藥品售價差異較大“因此我們就從規范藥價入手，在統一進藥渠道、統一業務規范和統一財務管理三個方面，嘗試一體化管理”。
在具體實施中，平山鄉10個村衛生室的藥品，統一由鄉衛生院代購和配送，衛生室藥品進賬和處方記錄每月提供給鄉衛生院，以此確保進藥渠道統一，打擊村醫收受回扣行為，同時保證藥品質量；鄉衛生院每月組織村醫集中培訓，從最簡單的統一處方單和病例格式開始培訓，相互點評各自處方藥品情況。
同時，平山鄉各村衛生室每月1日需將上月的處方單、收費登記本、新農合門診報銷單等憑證，以及包括診療費和藥品費的業務收入送至鄉鎮衛生院統一造冊，將各村上繳收入扣除代購藥品款后的利潤，按85%返還給村醫作為報酬。金麗說，其余15%的利潤由鄉鎮衛生院提留統一管理，用于全鄉村級衛生公益事業的發展，比如設備更換、房屋維修等，保障費用支出公開透明。
在成都市新津縣，當地推行農村“家庭醫生”制度，給村民建立健康檔案，鄉村醫生主要為村民提供預防保健等公共服務。參加鄉村衛生一體化管理的40個村衛生室，資產全是縣財政投入，對鄉村醫生以每人每年5元的標準，按照服務人口給他們提供補助。同時，利用信息化手段，加強對鄉村醫生的監管。
頂層制度缺失基層推進動力不足
一些試點一體化管理的縣、鄉醫療機構，以及村衛生室負責人反映，由于當前國家對鄉村一體化管理并未出臺詳細具體的操作實施意見，基層對實施一體化管理的范圍和程度，難以把握，鄉鎮衛生院因一體化管理增加工作量卻無法從中獲取實際收益，以及醫療風險的防范和事故責任的劃分存在難題，導致這項工作在基層推動較為困難，亟須從上層制度設計方面予以明確。
一是國家缺乏詳細指導，一體化管理推進困惑多。貴州省赫章縣水塘鄉衛生院院長李艷表示，村衛生室在鄉村一體化管理是否要實行“收支兩條線”、村醫報酬如何發放，鄉鎮衛生院如何應對一體化工作量激增等這一系列問題都未明確的情況下“要我們鄉鎮衛生院如何來推動一體化？”
二是村衛生室收入低，基層推廣“一體化”動力不足。貴州省貴陽市息烽縣鹿窩鄉衛生院在實施一體化管理中，收繳村醫所有收入，再按每人800元的標準發放報酬。鹿窩鄉衛生院院長班朝凱說，由于村衛生室業務收入低，全鄉13個村衛生室全部納入一體化管理，衛生院從村衛生室收繳的收入，遠低于為村醫發放的報酬，“衛生院都要虧本，因此財政不提高村醫報酬，一體化管理對鄉鎮衛生院無法帶來效益，自然動力不足”。
三是衛生院角色尷尬，醫療事故責任劃分成難題。周軍說，由于大多數村衛生室為鄉村醫生私人投資，村醫身份又是農民，所以鄉鎮衛生院在管理中根本說不起硬話，只有業務指導。另外，一旦村衛生室發生醫療糾紛，即使在規章制度中明確村衛生室自行承擔醫療風險，但作為村衛生室的直接管理機構，在群眾眼中，鄉鎮衛生院也必定難逃其責。
基本藥物難保障鄉村醫生添新憂
在鄉村一體化管理中，推行基本藥物制度是統一村衛生室藥械管理的關鍵內容。記者了解到，基本藥物實施以來，由于基本藥物價格偏高、配送漏洞導致送藥不及時和送藥不全，造成鄉鎮衛生院和村衛生室對此存在較多怨言，不利于統一藥品管理和國家基本藥物制度的實施。
基本藥物價格偏高，部分藥品甚至超過以往零售價。貴州省赫章縣水塘鄉衛生院院長李艷說，同類廠家生產的同類藥品，進入基本藥物目錄前后價格相差太大，比如常用的馬應龍痔瘡膏，實施基本藥物制度以前，零售價為6元左右，而實施基本藥物制度后，同劑量的藥品價格達到13.9元，翻了一番。
畢節地區新農合辦公室主任丁遠華表示，基本藥物是經過國家定價，省級統一招標確定的價格，雖然總體價格與以往發改委規定的藥品銷售最高價相比確實有所下調，但與藥品實際售價相比，基層普遍反映價格偏高，“個別同種類型的藥品價格，比過去的零售價還高得離譜”。
基本藥物配送不及時，導致鄉村衛生機構面臨“缺藥”難題。不少鄉鎮衛生院負責人和村醫反映，現在的基本藥物目錄中，不少藥品存在配送難題。李艷說，在衛生院常選擇的本地藥品配送公司由于藥品不全，無法配送，而其他地區配送公司出于我們采購量少、運費高、沒有利潤的考慮，因而拒絕送貨，“比如復方甘草片，在過去一個月內本地藥品配送公司都顯示沒貨，而其他藥品配送公司又不愿意送，這令我們非常頭疼”。
任務重 收入低風險高 保障差
鄉村醫生承擔著基層公共衛生服務的重任。近年來，各級政府加大了對村衛生室的硬件投入，加強了對鄉村醫生的培訓和管理，提高了鄉村醫生的補助標準，農村三級衛生服務網絡漸趨完善。但記者在云南、貴州、四川調研時了解到，貧困地區農村衛生的“網底”仍舊不牢，村醫仍面臨收入薄弱、醫療風險高、養老無保障等問題。
收入微薄，吃著自家飯干公家活
鄉村醫生收入來源主要包括藥品診療收入、公共衛生服務均等化項目補助以及財政對村衛生室補助三個方面。雖然近年來相關補助標準有所提升，但許多鄉村醫生仍要通過從事農業生產、打零工等方式來維持生計。
云南省福貢縣拉馬底村村醫鄧前堆，負責該村1043名村民的診療服務、疾病預防控制、婦幼保健和計劃生育宣傳等工作，每3個月就要給全村兒童做一次體檢，一走就要一個多星期。然而，繁重的工作任務并未給他帶來豐厚的收入。
記者日前來到鄧前堆的家，那是公路邊依大巖石而建的3間小平房，屋頂未封牢，四面都會灌風進來。屋內除一臺小電視機外，只有幾床被褥和幾件破舊家具。“前幾年，政府每月補助126元，去年由于承擔了計劃生育宣傳工作，補助提高到300多元，加上診療費三四百元，也只夠一家人勉強生活。”鄧前堆無奈地說。
這只是云貴川鄉村醫生收入的一個縮影。記者調查發現，除部分醫療技術好的鄉村醫生外，云貴川三省鄉村醫生月收入大多在500元至800元，部分鄉村醫生收入甚至低于500元。“我們吃著自家飯、干著公家活。”當了41年鄉村醫生的四川九嶺鄉千秋村村民李國平說，“民辦教師、農業科技員、牲畜獸醫員都陸續列入了農村‘六員’，接受政府補助，但我們還只能靠微薄收費維持生活。干村醫還不如泥瓦工，去年本想辭職，但一想到那些村民，還是橫不下心！”
一起醫療糾紛，逼走一名村醫
作為一名鄉村醫生，要掌握農村常見病、地方病，對于一般性疾病，能夠正確診斷并對癥下藥；對于較為危重的病人，能初步診斷，正確地采取急救措施，并采用適當方式及時轉診。然而，由于醫技水平、醫療條件、交通通信、群眾認知等種種客觀因素制約，近年來農村醫療糾紛和醫療事故高發，鄉村醫生輕則賠錢了事，重則傾家蕩產。
“當村醫最怕遇上醫療糾紛。”貴州省赫章縣水塘鄉水潮村村醫余彬回憶起上次的遭遇仍心有余悸。“那是一位青霉素呈假陰性的男孩，做完皮試后給他輸液，沒想到半小時內出現過敏反應，休克了。幸好處理得當，男孩家長也沒有追究，但這件事害得我一個月都沒吃好飯。要是真出現事故，我是怎么也解釋不清楚的。只有賠錢了事，那可要傾家蕩產了。”
貴州省息烽縣九莊鎮衛生院院長宮勇說，近年來，當地還時常出現“一起醫療糾紛，逼走一名村醫”的情況。現在在農村基層，一旦遇上醫療糾紛，在缺乏醫療事故責任鑒定的條件下，只要村醫給病人開過藥、打過針，就難免擺脫賠償的糾纏。
記者調查發現，由于業務能力差、執業環境差、沒有輔助檢查設備等原因，鄉村醫生執業風險確實高。記者在采訪時還收集了一些村醫開出的處方，經醫療專家檢驗后發現，確實存在許多不規范之處，容易引發醫療風險。
老無所養，未來生計成隱憂
記者調研時發現，除收入微薄、醫療風險大外，鄉村醫生最擔心的還是老無所養。
42歲的貴州省息烽縣流長鄉前奔村村醫羅孝華說，以60歲退休計算，他還能行醫18年。現在雖然加入了新農保，但60歲后每個月只能領到110元的養老金。“靠這點錢，連吃飯都不夠，退休養老是困擾我們最頭疼的事。村醫待遇低、保障少，雖然我是子承父業，但將來決不讓我兒子再當村醫，情愿讓他出去打工也比當村醫強。”
“鄉村醫生的養老問題之所以遲遲不能解決，歸根到底還是身份問題。”周軍說，新中國成立后，廣大農村缺醫少藥，不可能有那么多正規醫生給農民看病，當時的辦法是培訓半農半醫的“赤腳醫生”。鄉村醫生為解決農村缺醫少藥的問題作出了不可磨滅的歷史貢獻，但隨著經濟社會的發展，這支性質模糊的隊伍面臨問題也日益突出。
“現在的鄉村醫生跟過去不完全一樣了。過去是半農半醫，現在鄉村醫生90%的時間是在做醫生，開展公共服務，無法通過自己的農業積累解決養老問題。”貴州省衛生廳科教處處長劉嵐說。云貴川基層衛生系統工作人員普遍反映，按照目前的狀況，大多數村醫實際上都很難以全身心投入為村民提供醫療預防、保健服務中。不解決好村醫的后顧之憂，隊伍就難以穩定，甚至還有可能成為影響地方穩定的一個因素。
