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2024年11月24日
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用大數(shù)據(jù)看牢“救命錢”
時間:2019-05-29 10:37:09  來源:人民網(wǎng)-人民日報(bào)  作者:李紅梅 
       醫(yī)?;鹗抢习傩盏摹熬让X”,能大大緩解人們的后顧之憂。與此同時,由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不完善、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)逐利,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法通過吸引患者就診、提高人均就診費(fèi)用、增加就診次數(shù)等方式,來提高營收。如何打擊欺詐騙保,越來越成為醫(yī)保工作的重要事項(xiàng)。

  騙保行為之所以發(fā)生,一方面在于套取醫(yī)保基金的花樣繁多,諸如收買病人、虛假住院、多記虛記費(fèi)用等等,令人防不勝防;另一方面在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的收入來源是醫(yī)保資金,但對醫(yī)保基金“出水口”的管理仍比較落后,加之醫(yī)療行業(yè)信息不對稱,患者的需求往往由醫(yī)生引導(dǎo)決定,這讓騙保可能性長期存在。

  醫(yī)?;鸩皇恰疤粕狻?。堵住監(jiān)管漏洞,不僅需要加大打擊力度,加大檢查力度,加大曝光力度;從長期來看,更需轉(zhuǎn)變醫(yī)保領(lǐng)域的治理理念,用健康大數(shù)據(jù)甄別合理、必要的醫(yī)療行為,“識別”出欺騙行為,減少騙?,F(xiàn)象,看牢“救命錢”。

  健康大數(shù)據(jù)是指居民全方位全周期的健康信息大數(shù)據(jù),包括醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、就診醫(yī)療服務(wù)信息、藥品、電子健康檔案等數(shù)據(jù)。有了這些數(shù)據(jù),可以結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳杭膊√攸c(diǎn)、就醫(yī)習(xí)慣等,對每位參保居民進(jìn)行健康“畫像”,“算”出其可能的就診行為,使醫(yī)保能精準(zhǔn)識別合理、必要醫(yī)療服務(wù)行為,杜絕“假住院”“過度醫(yī)療”等怪現(xiàn)象。

  從疾病前端入手管控費(fèi)用支付,將帶來醫(yī)保領(lǐng)域治理理念的變化。如能通過醫(yī)療、藥品、醫(yī)保大數(shù)據(jù)的連通,撬動“三醫(yī)”聯(lián)動改革,共同維護(hù)居民全生命周期健康,那么醫(yī)保將不再是簡單的付費(fèi),而將成為健康保障的重要一環(huán)。比如,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的監(jiān)控與支付智能化,將倒逼醫(yī)師臨床診療、用藥行為更加規(guī)范,有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本,從而為薪酬制度改革、服務(wù)價(jià)格改革騰出空間,也可以為患者提供更加精準(zhǔn)、個性化的醫(yī)療服務(wù),三方的積極性都將得到充分調(diào)動。

  目前,我國正在用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控,努力破解騙保難題。去年我國印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出,大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時監(jiān)控,將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng),嚴(yán)格醫(yī)療行為和費(fèi)用監(jiān)管。最近國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》,明確“構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。天津、上海等地已經(jīng)開始運(yùn)用大數(shù)據(jù)來監(jiān)管基金的使用,用大數(shù)據(jù)分析和篩查疑點(diǎn)。用大數(shù)據(jù)推動靶向監(jiān)管,必將有助于讓騙保行為無處遁形。

  打擊騙保并非一蹴而就。用大數(shù)據(jù)監(jiān)控的技術(shù)手段,輔之以重拳打擊的懲戒措施,并發(fā)動每個參保人自覺守護(hù)“救命錢”,將有助于形成“不能騙”“不敢騙”的氛圍。“盯”緊每一分錢,確保醫(yī)?;鹩迷陉P(guān)鍵處,才能更好推動健康中國建設(shè)。
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