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2024年11月24日
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12個(gè)地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施目前已逾一年。一段時(shí)間以來，關(guān)于醫(yī)保和生育險(xiǎn)的網(wǎng)文持續(xù)在一些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳播，引發(fā)公眾討論。“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下，否則不報(bào)銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)”……這些說法是否符合國家政策，存在哪些誤解誤讀？記者采訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)負(fù)責(zé)人以及專家學(xué)者，解析醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的相關(guān)政策。
先到社區(qū)醫(yī)院然后轉(zhuǎn)院才能報(bào)銷，醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天？
回應(yīng)：基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定，醫(yī)保無住院費(fèi)用、天數(shù)限制
“基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定，患者可自由選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù)。”中國社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖說，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診主要通過報(bào)銷杠桿實(shí)現(xiàn)。基層診療報(bào)銷比例比大醫(yī)院高，以此鼓勵(lì)引導(dǎo)患者去基層首診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，但基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定。
“醫(yī)保政策從未規(guī)定過參保人員住院費(fèi)用限額。”陳秋霖說，“衛(wèi)生健康主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用有考核，對(duì)平均住院日有規(guī)定；醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制，對(duì)于部分病種實(shí)行單病種限價(jià)，相應(yīng)的病種不能超過一定的限額，但這些都是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，是總量控制，并不針對(duì)單個(gè)病人。即使醫(yī)院超過醫(yī)保限額，也不會(huì)讓參保人自付醫(yī)療費(fèi)。”
網(wǎng)上有一種說法：“醫(yī)保住院有天數(shù)限制，15天住院限制是鐵規(guī)。”對(duì)此，陳秋霖表示，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日考核，限定住院天數(shù)并不針對(duì)單個(gè)病人。現(xiàn)實(shí)中，有的患者住院時(shí)間過長(zhǎng)，為了降低平均住院日，個(gè)別醫(yī)院會(huì)要求病人出院，然后重新住院。但醫(yī)保部門沒有這方面的規(guī)定。”
醫(yī)保斷繳3個(gè)月余額清零，個(gè)人賬戶的錢可自由使用？
回應(yīng)：個(gè)人醫(yī)保賬戶不會(huì)清零，但限制支付范圍，不能套現(xiàn)
中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共經(jīng)濟(jì)研究室主任王震介紹，以職工醫(yī)保為例，實(shí)行統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的制度，而且連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限后（一般25年，也有20年或15年），退休無需繳費(fèi)即可享受待遇。斷繳3個(gè)月后，統(tǒng)籌賬戶計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限需重新開始計(jì)算，原來的繳費(fèi)年限清零。但一些地區(qū)也允許在退休時(shí)補(bǔ)繳，以達(dá)到連續(xù)繳費(fèi)年限，“個(gè)人賬戶里的錢都是自己的，不會(huì)清零。”
“對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，不存在個(gè)人賬戶，也就沒有清零的說法。”王震說，一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時(shí)間后（各地時(shí)間不同），就不再享受待遇，無法報(bào)銷，但只要重新繳費(fèi)就可在次月享受待遇。
醫(yī)保卡個(gè)人賬戶歸屬個(gè)人，但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此要嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。個(gè)人賬戶只能限于醫(yī)療用途。陳秋霖說，部分省市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保賬戶家人共濟(jì)，可支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用，僅限于直系親屬和配偶，不能隨意借給別人刷卡。
不少地方增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假，職工生育津貼也相應(yīng)增加了？
回應(yīng)：目前國家對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假和津貼沒有統(tǒng)一規(guī)定
“生育保險(xiǎn)的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院、分娩等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼。”王震說，用人單位參加生育保險(xiǎn)后，本單位女職工生育期間的醫(yī)療費(fèi)用以及產(chǎn)假期間的工資都無需單位承擔(dān)，而是由生育保險(xiǎn)基金支付。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“生育津貼是生育保險(xiǎn)待遇的一部分，其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30天，再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。各地實(shí)際情況不同，對(duì)生育保險(xiǎn)申報(bào)的期限規(guī)定也不相同，有3個(gè)月、6個(gè)月的，還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內(nèi)申領(lǐng)。一些地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，加強(qiáng)生育和醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理，擴(kuò)大覆蓋面，合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)的待遇不變。”
這位負(fù)責(zé)人說，符合法律、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻，可以獲得延長(zhǎng)生育假的獎(jiǎng)勵(lì)或者其他福利待遇。由于各地實(shí)際情況不同，并未對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，新增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假納入生育津貼支付范圍，其工資由生育保險(xiǎn)基金按照生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)支付。但全國有七八個(gè)省市并沒有延長(zhǎng)生育獎(jiǎng)勵(lì)假，也沒有增加職工生育津貼。
男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)？
回應(yīng)：生育險(xiǎn)強(qiáng)制參保，用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業(yè)經(jīng)營者認(rèn)為，“男職工不生孩子，所以生育保險(xiǎn)和男職工沒關(guān)系”“生育保險(xiǎn)只是生育時(shí)有用，不再生育的話就可不繳納”。
對(duì)此，王震說，生育保險(xiǎn)是法定社會(huì)保險(xiǎn)，強(qiáng)制參保。生育險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)的是企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是職工的風(fēng)險(xiǎn)。生育險(xiǎn)只須企業(yè)繳費(fèi)。不論其用人單位有無女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應(yīng)該為其職工參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)全部由單位承擔(dān)，個(gè)人無需繳費(fèi)。因此，即使一個(gè)單位都是男職工，也應(yīng)該參加生育保險(xiǎn)；女職工不再生育，單位也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)。
