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2024年11月24日
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為緩解“因病致貧、因病返貧”等問題，近日國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（下簡稱《意見》），提出2015年大病保險支付比例應達到50%以上。
這是繼2012年8月國家發展改革委等6部門下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一大動作。
2017年建立大病保險制度
《意見》提出的目標是：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度。
錢從哪里來？《意見》明確，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。
大病的界定標準是什么？對此，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年表示，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。
北京等16省份已全面推開
他表示，但是這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病。今后，我國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩過渡。
截至目前，我國31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點。
■ 專家說法
“應對‘因病致貧’做出更細致界定”
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，《意見》重申支持商業保險機構承辦大病保險。商業保險機構提供大病保險的經辦管理服務，其意義在于通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創新。
對于《意見》中提出的強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，朱銘來建議做好銜接工作的核心任務是盡快建立信息共享機制，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
他表示，對于享受醫療救助的人群，其資格認定應不局限于事先的貧困身份確定（看病前），而應根據災難性醫療支出的標準對醫療費用發生后的“因病致貧”做出更細致的界定，切實做好制度之間的“無縫銜接”。新京報記者李丹丹
■ 看點
1 就醫經濟負擔將減輕多少？
意見提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。
“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。
朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”；二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。
2 各種制度如何“無縫銜接”？
“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。”國家衛計委有關負責人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。
中國衛生經濟學會副會長張振忠認為，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，有助于形成保障合力，關鍵是要盡快建立信息共享機制，切實做好制度之間的“無縫銜接”。
