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2024年11月24日
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人社部近日透露，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案。記者從北京市有關部門獲悉，京版城鄉居民大病保險實施方案有望年底前出臺。
六部委去年8月出臺城鄉居民大病醫療保險指導文件，人社部副部長胡曉義近日透露，目前全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經啟動并開始支付待遇，其他省市也正在積極籌備。
記者近日從北京市有關部門獲悉，今年本市有望在年底前出臺城鄉居民大病保險的實施方案，并將盡快實施。
北京市新型農村合作醫療(新農合)是由衛生部門負責管理，城鎮居民醫療保險由人社部門負責管理。這兩個部門已針對本市建立城鄉居民大病保險，就各自的保障群體范圍，分別提出了自己的意見和設想，并上報給了市醫改辦。
目前，市醫改辦正在征求有關部門意見的基礎上，進一步測算統籌水平、籌資標準、報銷比例等數據，進而確定各種細節。
據了解，今年初本市有關部門曾提議對城鄉居民大病保險的參保者采取在一定負擔標準之上，按不同比例分段再次報銷的方式，以解決個人醫藥費負擔重的問題。
對此，北京市有關部門工作人員表示，雖然目前是采取分段再次報銷的方式，還是采取統一報銷比例的方式還沒有完全確定，但按照北京市的統一安排，北京市城鄉居民大病保險的實施方案預計將在年內出臺，揭曉謎底。
另據了解，中國保監會北京監管局近日也發布了“關于北京地區保險公司城鄉居民大病保險業務資質管理有關問題的通知”，明確在京開辦大病保險業務的保險公司分公司，應符合在京連續經營健康保險專項業務3年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗等要求。該通知要求，符合規定的保險公司分公司，如有意愿在京開展大病保險業務，應向該局提交書面報告。這意味著相關保險公司已開始為北京市即將推出的城鄉居民大病保險展開激烈競爭。
■釋疑
起付線如何計算才公平合理
目前，各地一般以城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為起付線，對此，中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨認為，這是一種相對公平的做法。她介紹，從國際經驗看，對于補充性質的醫療保險，一種方式是按病種報銷，但對于病種的界定難以滿足各類參保者需求，往往容易導致一些爭議。以一定金額作為起付線，既便于操作，也相對公平。因此我國普遍采取的以一定收入作為起付線的做法，還屬于相對客觀合理的。
推出城鄉居民大病醫療保險的初衷是為解決因病致貧問題，但有些地區設置了封頂線。首都經貿大學勞動經濟學院副院長、勞動與社會保障系主任朱俊生分析，這主要與各地財力和社保基金承受能力有關。同時設置封頂線，也可以達到節約公共資源，防止“掛床”等現象再度抬頭。
不過朱俊生也認為，城鄉居民大病醫療保險的推出，對于拉近其與職工醫保的待遇水平，以及解決因病致貧問題肯定具有積極意義，但卻并不是決定性因素。在他看來，真正能解決因病致貧問題的核心因素，還是要進一步推行實質性的醫改，降低醫療機構的收費水平，平抑藥品和醫用耗材的價格。尤其是針對廣大公立醫院，更要加快醫改的力度和廣度，根治其高昂的醫療價格，逐步杜絕大處方和不合理用藥等痼疾。這樣，因病致貧問題才會逐步獲得根本性改變。
■建議
將流動人口納入保障范圍
不少地區的城鄉居民大病醫療保險實施方案尚未出臺，朱俊生呼吁，各地應將在當地的外來流動人員也納入保障范疇。
朱俊生表示，如果不能將這部分人納入當地的保障范疇，那么可考慮開通城鄉居民大病醫療保險的異地報銷功能。這樣才能更好保障流動人口的利益，促進這些人員的流動就業。
朱俊生還建議，讓商業保險更加深度地介入我國社會保障體系，構建企業、職工、政府和商業保險公司多支柱支撐的社保體系，從多層次進行保障，可以更有效地分散每個人的社保風險。
仇雨臨還表示，現在推出城鄉居民大病醫療保險的地區多為地市一級的統籌，實行省一級統籌的還很少。雖然國家有關部門曾多次提出應提高我國社保的統籌層次，但仇雨臨認為，低起點其實更利于新險種的迅速推廣，因此初期統籌層次較低也是有其合理性和必要性的。
■各地經驗
多數地區按費用高低分段支付
目前，山西、河南、福建等6省份規定了大病保險籌資占城鎮居民醫保和新農合基金年籌資額的比例，一般在5%左右；吉林、湖北、陜西、甘肅等12個省份規定了具體的人均籌資額度，最高為吉林，城鎮居民醫保和新農合分別為每人60元和50元，最低為西藏，每人5元。多數地區要求優先通過城鎮居民醫保和新農合基金結余或新增資金解決。在統籌層次方面，各地以市(地)級統籌為主，吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統籌。
各地一般以城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為起付線；多數省份制定了按費用高低分段支付比例政策，規定支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。遼寧、吉林、甘肅等地規定不設封頂線；山西在確定的大病保險40萬元封頂線外，要求對自付費用超過5萬元的患者再按照50%的比例進行再次補償。寧夏明確規定了城鄉居民大病保險支付標準和不予報銷的項目。
絕大多數省份采取了向商業保險機構購買大病保險的承辦方式。各地按照收支平衡、保本微利的原則，要求合理控制商業保險機構的盈利率，如遼寧規定商業保險機構的盈利率控制在當年大病保險籌資額的3%—5%之間，內蒙古、四川要求控制在5%以內。一些地區建立了基金風險控制和調節機制，如福建規定將部分大病保險基金結余資金作為風險調節金，甘肅、廣西、四川等省份明確了基金結余的返還和虧損的責任承擔機制。
■城鄉居民大病保險
保障對象：城鎮居民醫保、新農合的參保人。
資金來源：從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。
保障標準：患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。
保障水平：保險實際支付比例不低于50%；原則上醫療費用越高支付比例越高。
承辦方式：政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業保險機構。
