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2024年11月24日
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大病保險三問
圖為醫務人員在為參加“新農合”的農民報銷款項。 張春雷攝（新華社發）
今后，中國城鄉居民因為一場大病致窮返貧的現象將有望改觀。針對一些大病，中國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。業內人士認為，城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是對基本醫保的有益補充，可以減輕大病患者的醫療負擔。
答案一：個人不需再繳費
根據《意見》，將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
國務院國家醫改專家咨詢委委員、北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩8月31日在接受本報記者專訪時表示，由于基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大，這種運用現代金融保險工具，發揮“經濟杠桿”效用來盤活“救命錢”，應該是結余基金最佳利用的方式，使政府少花錢、老百姓少負擔，又能大幅提高應對重大疾病的保險水平。
答案二：實際支付高于50%
根據《意見》，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（參合）人。新政將以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
劉國恩認為，原來的目標主要是做到“廣覆蓋”，但保障程度還是很有限的。有了大病保險，相當于在基本醫保基礎上的再保險，當參保患者個人負擔的醫療費用超過醫保標準時，大病保險就會對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，這樣一來，可以在很大程度上減少因病返貧、致貧的現象。
答案三：精心設計支付手段
目前，根據《意見》，大病保險將采取向商業保險機構購買大病保險的方式。“這意味著商業保險已開始深度介入社會保障體系建設。這種政府主導、商業保險機構承辦的方式的好處是能充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。”劉國恩說，“根據我們的研究，大病保險本身是有一定贏利空間的，而且這個空間一般大于基本醫保的空間，這是商業保險介入的必要基礎。但更重要的是，應當盡快研究和試點新的補償方式，特別是支付方式，使其能夠更好地支撐大病保險的可持續發展。”
劉國恩分析說，由于商業保險機構沒有行政手段的強制性，也不可能有足夠的人力、物力和財力去具體監督醫院，因此，如果按具體發生的治療大病的每個項目去支付的方式將無法防止過度醫療和資源浪費。簡單地說，由保險公司去厘定哪些用藥是在合理范圍內的，再決定是否報銷，這是不現實的。應當由商業保險機構與醫院主體就各種大病商定一個相對合理、相互認同的支付原則和標準，采用預付費的方式按病種進行支付。這樣，才能使商業保險對大病保險業務的經營實現保本微利。當然，同時也應對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大監管力度。(記者 葉曉楠)新華網
