健康城市建設及趨勢
時間：2011-08-08 16:42:16
城市是人類的聚居地，是區域發展的核心，城市化已成為一個世界性的潮流。據有關資料顯示：僅從1950年到1995年間，發達國家超過百萬居民的城市從49個增加到112個，在發展中國家這類城市的數量從34個增加到213個，據預計到2010年全球將擁有2000萬以上人口的城市將達到25個，2025年城市人口將占世界人口的61％。聯合國最新預測，到2030年，世界城市人口將比目前增加20億。這種全球性的趨勢，將使城市問題變得更為廣泛且突出。伴隨世界城市化進程的是城市健康問題大量出現——疾病大規模蔓延、人口密度過高、住房緊張、交通擁擠、水資源污染、暴力與犯罪等“城市病”癥狀逐漸凸顯，噪音、廢氣、貧困、衛生等諸多社會、經濟、環境、生態問題不斷涌現。這些問題開始嚴重困擾并危害城市居民的身心健康。所以，當今世界對城市的存在和發展提出了新要求，即城市不僅僅作為一個經濟實體來存在，而首先應該是一個人類生活、呼吸、成長和愉悅生命的現實空間。同時城市發展“不能犧牲生態環境，不能犧牲人類健康，不能犧牲社會文明”。鑒此，健康城市的建設已經擺在首位。城市應該不僅僅是追求經濟增長效率的經濟實體，更應該是能夠改善人類健康狀況的理想環境。隨著現代化步伐的不斷邁進，未來的城市，將被“健康”所主宰。我們的生活也將被“健康”覆蓋。
一、“健康”內涵探尋
1、健康觀念的演變。健康是一個古老而又永遠年輕的話題，大眾對其的認識隨著時代特征和生產力水平的不同，而處于持續不斷的變化和發展中。最初，人們簡單、機械地認為“健康即無病、無殘”，人類對疾病的恐懼極大地催生了現代醫學科學的發展，許多曾經致命的傳染病和其他疾病如小兒麻痹、肺炎、闌尾炎等已被人類征服。《中國大百科全書?現代醫學卷》中將“健康”定義為：“人體的一種狀態，在這種狀態下人體查不出任何疾病，其各種生物參數都穩定地處在正常變異范圍以內，對外部環境（自然的和社會的）日常范圍的變化有良好的適應能力。”進入20世紀以來，隨著醫學技術的不斷進步，人們的壽命普遍延長，對疾病的了解逐漸深人，但同時已不再滿足于停留在追求溫飽和低層次的生活狀態中，并且越來越強烈地意識到健康不僅僅是指四肢健全、生理上無病，還需要有一個良好的精神狀態。因此，世界衛生組織(WHO)在1948年創建之初，就在其章程中將“健康”定義為：“整個身體、心理和社會的良好狀況，而非僅僅指人沒生病或不虛弱。”這標志著人們對健康的認識已發展到了軀體、心理、社會的三維健康觀（見圖1）。
圖1 健康觀的三維圖
世界衛生組織在1978年國際初級衛生保健大會上所發表的《阿拉木圖宣言》中重申：健康不僅是沒有疾病或不虛弱，且是身體的、精神的健康和社會適應良好的總稱。該宣言指出：健康是基本人權，達到盡可能的健康水平，是世界范圍內一項重要的社會性目標。WHO1979年發布的《2000年世界全民健康戰略》（Globa1 Strategy for hea1th for all by the year 2000）1強調：亟需采取行動，以改善人民健康和福利狀況的主要領域，并非健康部門本身，還應包括城市、區域乃至國家、國際層面的許多其它部門。WHO（1981）這樣定義健康：“健康并不是一個單一清楚的目標，它是領導人們邁向進步發展的過程。健康的人有工作能力、參與所在小區的事物；而健康系統則指在家庭、教育機構、工作地點、公共場合、小區及健康相關機構都處于健康狀態。它也包含個人和家庭應采取主動態度去參與和解決他們自己的健康問題。” WHO在 1986 年里斯本 (Lisbon) 會議中，特別闡述健康的特征如下：（1）健康是社會事物，而不僅是醫療事物；（2）健康是都市中所有部門的責任；（3）健康應受自然科學、社會、美學和環境領域的人所監督；（4）健康是小區居民參與及公私部門合作的表現。這里的健康概念重視的是自主權及合作：自主權是指人民對于影響生活的事務有控制權；合作意謂著健康不只是公部門的責任，健康應是公部門、民間組織及小區居民共同的責任。1986年11月21，WHO在《健康促進渥太華憲章》(Ottawa Charter for Health Promotion)2中對健康的概念有了更深刻的表述：“應將健康看做是日常生活的資源，而不是生活的目標。健康是一個積極的概念，它不僅是個人素質的體現，也是社會和個人的資源。”1989年世界衛生組織又一次深化了健康的概念，提出了四維健康新概念，即健康包括軀體健康(physical health)、心理健康（psychological health）、社會適應良好（good social adaptation）和道德健康（ethical health）。四維健康新概念是世界衛生組織對全球21世紀醫學發展動向的展望和概括，這種新的健康觀念使醫學模式從單一的生物醫學模式演變為生物－心理－社會醫學模式。這個現代健康概念中的心理健康和社會性健康是對生物醫學模式下的健康的有力補充和發展，它既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的社會屬性，從而擺脫了人們對健康的片面認識。該模式是當今健康促進理論的基礎，它強調人的健康是要通過全社會動員和全民參與，創造一個建設和維護健康的環境來達到促進健康的目的。
2、影響健康的因素。公眾健康工作者們逐漸明晰，許多健康問題的最終根源，都是來自物理、社會環境的影響，環境比人的行為對于健康的影響更具普遍性。大量的調研資料表明，身心的健康問題源自貧窮、低劣的居住條件、失業、不均衡的食物與營養、缺乏受教育機會、環境的健康災難等等因素，它們比人們自身因素對健康有著更大的決定作用，是它們構成了個體健康改善的艱難梯度(如圖2)。
圖2 健康的梯度
資料來源：Taket, A.R.：Making Partners: Intersectoral Action for Health, document from the outcome of Joint Working Group on Intersectoral Action for Health[M], Utrecht, Norway, WHO, Geneva ,1988:104.
Dahlgren（1991）的模型分析了潛在影響公眾健康的因素（圖3）。健康的決定因素總體上可分為五個層面，各個層面的因素逐層向內產生影響，并最終體現為個人的健康狀況；人們自身的遺傳狀況雖不可改變，但所有外層因素卻共同作用于其后代的遺傳因素。
圖3 健康的主要決定因素
資料來源：Whitehead M. & Dahlgren G：What can we do about inequalities in health? Lancet, 1991, 338: 1059-1063.
世界衛生組織（WHO）執行理事Hugh Barton（2003）等人在Dahlgren（1991）模型的基礎上，采用生態學的方法，綜合可持續發展中以人為本的思想，從人的健康與整體人居環境系統的關系角度建立了影響人類健康幸福的人居環境“圈層”模型（見圖4）。社區、地方活動、建成環境、自然資源四個圈層，任一圈層的變化都會對相鄰兩個圈層產生直接影響，在此基礎上，通過聯動作用使外圍所有圈層成為互相影響、緊密結合的人居環境整體，共同決定了核心圈層中人的健康和幸福。
圖4 影響健康的人居環境“圈層”因素
資料來源：H.Barton，G.Marcus：Shaping neighbourhoods：a guide for healthy，sustainability and vitality[M]，London：Spon Press，2003:11-12.
綜上所述，除了自然生態環境以及醫學公共衛生領域之外，在社會經濟因子與健康水平之間存在著密切的關聯。社會經濟因子在特定的時間、地點通過“內化”于居民個體或群體自身，使之呈現出性質各異的人口生態學特征(種族、收入、階層、性別等)，從而綜合影響特定群體的健康水平。可見，在健康差異的背后，有著深刻的社會烙印。“健康”的內涵已經不再僅僅局限于衛生和醫療水平改善這一傳統“醫療”認知模式，而是包括體質健康、心理健康、精神健康等，其更多地受到社會、經濟因素的制約。
二、健康城市的興起
健康城市的概念最早可追溯到19世紀，1842年英國召開的都市健康會議發表了Chadwick報告，闡述貧民窟居民的生活狀況，建議成立英國城市健康協會，由此協會負責解決都市健康問題。伊利爾.沙里寧1942年在《城市：它的發展、衰敗與未來》一書中提出名的“有機疏散理論”1，指出“任何活的有機體，只有當它是按照大自然建筑的基本原則而形成大自然的藝術成果時，才會保持健康，基于完全相同的理由，集鎮或城市只有當它是按照人類建筑的基本原則，發展成為人類藝術的成果時，才會在物質上、精神上和文化上臻于健康。” Mekeown（1976）教授在其著作中提出，19、20世紀英國和其他一些發達國家健康進步的主要影響因素，不是人們通常所認識到的醫療保健和醫療技術的發展，而是特定的社會、環境和經濟情況的變化，如家庭規模的縮小、食物供給的增加、自然環境的改善以及特別的預防和治療措施等等。這是被公認的、最早提出的健康城市論斷。1977年WHO召開的第十三屆世界衛生大會上根據健康、健康決定因素的認識，提出了人人健康（HFA）概念和人人健康的平等、社區參與等六大原則。1978年，圍繞以人人健康為目的，世界衛生組織（WHO）在前蘇聯的阿拉木圖舉行國際初級衛生保健大會，會上通過了《阿拉木圖宣言》。《阿拉木圖宣言》的發表是1977年世界衛生大會發起的“人人健康”運動過程中的一個重要里程碑。基于認識到健康是最根本的社會目標，宣言為衛生政策制定指明新的方向，即強調人人參與、社會各部門協調和以初級衛生保健為基本策略。會議所提出的“2000年人人享有衛生保健”的藍圖得到了世界大多數國家響應和支持。該運動的基礎是六個基本原則：減少健康方面的不平等；強調疾病的預防；包括降低環境風險的部門問合作；社區參與；在衛生保健體系中重點強調初級衛生保健；國際合作。這些原則正反映了Mekeown的關于健康城市的公共健康理念。
1984年，WHO在加拿大多倫多市召開的名為“超級衛生保健—多倫多2000年”的大會上，第一次提出了“健康城市” （healthy city）概念。隨著健康城市概念的明晰化，1985—1986年世界衛生組織歐洲辦事處發起了“健康城市項目”（healthy city project，HCP），健康城市項目的重點是健康促進。該項目致力于將“2000年人人享有衛生保健”和《渥太華憲章》所提出的健康促進策略轉化為可操作的實踐模式，該項目即發展為后來的“健康城市”運動規劃。建設“健康城市”是世界衛生組織（WHO）倡導的一項全球性的戰略，旨在應對快速發展的城市化進程給人類健康帶來的嚴峻挑戰。建設健康城市是健康促進在城市建設中的應用，健康城市理念的提出，正是為了通過提高人們的認識，動員市民與地方政府和社會機構合作，形成有效的環境支持和健康服務等一系列對人類健康影響因素的干預，達到健康促進的目的。健康城市首先得到了加拿大多倫多的積極響應，多倫多成為健康城市的第一實踐者。在WHO所確定的健康城市的總體精神的指導下，該市制訂了健康城市發展規劃，采取了一系列減少污染、凈化環境的有力措施，為市民提供清潔的水源、健康的食物，取得了可喜的成效。以多倫多為中心，健康城市運動逐步向世界各國擴散開來，創建健康城市的熱潮先后席卷美國、歐洲各國及亞洲的日本、新加坡等國。
1995年的馬德里召開“我們的城市，我們的未來：健康與生態城市國際會議”，明確提出全球的健康與生態問題是可持續發展的兩個基本問題和健康城市和生態城市是可持續發展戰略在實施層面的兩個領域。這兩個領域同樣是強調人和環境的關系，生態城市更側重于從自然生態系統的發展規律出發，在城市各層面展開行動，對其進行維護或修復。而健康城市強調的則是人類健康所受城市的影響，進而在從政策決策到具體實踐的過程中，積極促進人們健康水平的提高。1998年的雅典“健康城市國際會議” 標志著健康城市活動已成為歐洲乃至全球性的運動。在這時，世界衛生組織提倡的健康城市建設正式進入高潮時期。
三、健康城市的內涵和基本特征
1、健康城市釋義。從以上分析可以看出，健康城市是以一個全新的角度重新解讀的城市，即城市不僅僅作為一個經濟實體存在，而首先是一個人類生活、成長和愉悅生命的現實空間。在這個空間中承擔建設的是人類，承擔建設后果的也是人類，因此人類在城市中既是實施的主體也是實施結果的承擔主體。“健康城市”創辦人漢考克和頓爾（Hancock&Duhl，1986）的定義，“健康城市是一個有連續性，創造性，經常改良該市的生活和社會環境的城市，并擴展社會資源，使市民能夠互相支持日常的一切生活運作并協助他們使他們的潛能能夠發揮到最高峰點”。漢考克和頓爾（Hancock&Duhl，1988）認為，健康城市是一個能夠持續創造和改善其自然和社會環境，擴大社會資源，使人們能夠相互支持，履行生命中的所有功能，實現可能達到的最理想的健康狀態的城市。漢考克（Hancock, 1993）開發了一個健康城市模型（見圖5），它將健康城市的三個主要因素－社區、環境和經濟－連接在一起，并且提出這三個因素的相互作用對健康的影響，這是模型的核心。這個模型指出了三個主要因素和它們的相互作用部分的某些價值或特征。社區是城市的“細胞”,是城市的最基層行政單位，是執行健康城市最理想的場所。社區必須是歡樂的， 意味著人們在這個社區里一起很好地居住。城市的物質環境－它的空氣、水和土壤－必須是宜人的, 意味著它必須支持生活。經濟必須充分地繁榮, 它必須產生足夠的財富來滿足人群的需要。城市的人造環境, 其來自社區和環境, 必須是適于居住的, 這一概念包括安全，可以步行以及漂亮, 囊括于其它的屬性中。城市的經濟收益必須公平地分布于社區服務以滿足所有人的基本需要。同時，經濟必須是環境可承受的。
圖5 健康城市模型
資料來源：Hancock, T.：Health, Human Development and the Community Ecosystem:Three Ecological Models[J], Health Promotion International，1993,8(1): 41-47.
Duhl（1995）認為，健康城市的意義可依個人、團體及小區、及全球等不同層次而有不同的解釋：（1） 個人層次：以個人層次來看健康城市時，健康城市是指市民有成長及發展的權利，也有和平及免于恐懼的自由，并且對于影響生活的事務有控制權。（2）團體及小區層次：指個人在團體或小區中工作時，可免于被剝削、工作有意義并能產生信賴及合作。（3）全球層次：健康城市所關心的是世界資源的公平分配、生態限制的認知等相關議題。根據世界衛生組織（WHO，1994）的定義，“健康城市是指不斷創建和改善自然和社會環境、并不斷地擴大社區資源，使人們在享受生活和充分發揮潛能方面能夠相互支持的城市。”“其目的是通過人們的共識，動員市民與地方政府和社會團體合作，以此提供有效的環境支持和健康服務，從而改善城市的人居環境和市民的健康狀況”。這一定義不僅說明了一個城市的環境衛生狀況，更重要的是闡述了優化城市資源配置，保護生態環境，實現人與自然和諧的重要思想。這說明建設健康城市，就是要發揮地方政府在公共衛生方面的作用，鼓勵政府履行從大眾健康出發的政策，不斷地創造和改善物質與社會環境，不斷地擴充新的公共衛生資源，讓人們在生活的各個方面得到有利于健康的幫助，使城市成為由健康的人群、健康的環境和健康的社會有機結合的發展的整體。健康城市是作為一個過程而非結果來界定的。它不是一個已達到特定健康狀況水平的城市，而是對健康有清醒認識、并努力對其進行改善的城市。因而，任何城市，不論其當前的健康水平如何，都可以是健康城市；而真正需要的，是對健康改善有了承諾，并設置了相應的架構和程序來實現這承諾，持續改進影響健康的因素，消除健康的不平等，達到人人健康的目標。
根據WHO的定義，國內許多學者都從不同角度，對健康城市的內涵進行了闡釋。邢育健（2001）認為，“健康城市的基本特征是把所有問題都歸結到一個綜合的概念之中。其中，最重要的是指教育以及對有益于健康的行為和生活條件的政策與環境支持的組合。這一概念中一個非常重要的原理就是 ‘一體化’”。傅華（2003）認為，所謂健康城市是指從城市規劃、建設到管理各個方面都以人的健康為中心，保障廣大市民健康生活和工作，成為人類社會發展所必需的健康人群、健康環境和健康社會有機結合的發展整體。上述兩種比較典型的觀點，得到了學者的普遍認同。也就是說，健康城市把由各種措施組成的預防疾病、促進健康的活動整合成一體，既需要改善醫療衛生條件，又需要社會經濟狀況的改善和美化居住環境。健康城市十分強調社會環境的支持，這種支持包括了影響行為并直接影響健康的各種政策和規章制度以及生存環境，同時，它還需要這些環境的支持要具有相互貫穿合作和網絡系統的作用。也就是說，要在社會不同部門之間或不同部門的各個方面的互相合作，形成一個整體。而決非只是衛生部門的單獨行動。只有這樣，才能最大程度地發揮城市健康資源，保持和提高居民的健康水平，并且圍繞著人的健康這個中心環節，創造一個適宜于人類生存的社會環境和生存環境。由此可見，健康城市概念的立足點是從人的健康角度出發的。所以建設健康城市要通過提高人民的認識，動員市民與政府部門和社會機構合作，提高市民生活質量，提高城市品位，形成有效的環境支持和衛生服務，改善健康狀況。我們認為，健康城市應該成為由健康的人群、健康的環境和健康的社會有機結合的一個整體。建設健康城市，實質上是政府動員全體市民和社會組織共同致力于不同領域、不同層次的健康促進過程，是建立一個最適宜人居住和創業的城市的過程。其本質內涵是：將城市視作人類成長和愉悅生命的現實空間，秉承可持續發展和以人為本理念，通過健康服務、健康環境和健康社會三方面目標的具體建設，形成擁有健康體魄、積極心態和擁有健康行為的人群，從而促進城市的再建設。
2、健康城市的基本特征。WHO在 1986 年里斯本 (Lisbon) 會議中，指出健康城市的五大特征：（1）健康城市計劃是以行動為基礎，以全民健康理念、健康促進原則及三十八個歐洲國家共同目標為主要架構；（2）良好的行動方案是依據城市自己的優先次序，其范圍可從環境行動到計劃設計，進至改變個人生活，而主要原則是促進健康；（3）監測、研究良好健康城市對城市與健康的影響；（4）對結盟城市或有興趣的城市宣傳相關想法或經驗；（5）城市及鄉鎮間能相互支持、合作、學習及文化交流。
為能更加厘清傳統城市與健康城市之差異，戴維·克拉克（D.Clark，1996）舉出二者在十二個面向上之差異（見表1）。此表說明了傳統城市服務提供者的角色，已轉變為健康城市—連結者、協調者或組織者的角色，同樣地，行政人員也由專家變為諮商者；二者對于城市追求的價值、主要職責、對城市資源及增進城市與人民關系/角色的策略看法，已有很大的差異。值得注意的是健康城市小區營造途徑是采取非正式的、多元的、因地制宜的方式，并視小區和公民為伙伴，強調參與、信任及責任的關系。
“健康城市”的基本特征可以概括為以下幾點：健康、安全和高質量的自然環境；穩定、可持續的生態環境；社區之間相互支撐，沒有內耗；居民對于影響其日常生活、健康和福利的政策擁有較高的參與度和決策權；能夠滿足全體城市居民的食品、用水、居住、收入、安全和就業等所有基本需求；居民擁有各種各樣的機會和豐富資源，相互之間有著密切的聯系和交流；城市經濟呈現多樣化，富有創新精神；鼓勵延續傳統文脈，并做到在群體和個人之間相互交流；任何一種實現上述目的、呈現上述特征的發展模式；所有居民都能夠享有高質量的保健和醫療服務；健康狀況良好(健康水平高、發病率低)。可以看出，“健康城市”的提出是對未來城市運行狀態的美好設想和遠景展望，其基本特征由一個個發展目標和一系列可持續的發展理念組成。這些特征具有了比其概念更強的指導性。
四、健康城市的標準和指標體系
通常情況下，“城市的發展”是指這個城市現有環境的自然發展。但是還有其他三種形式的發展需要同時跟進，即：經濟的發展——通常與環境的發展是同步的，也是環境發展的重要基礎；還有社會的發展和人類的發展，這兩種形式分別著重于整個社會群體的發展和個人的發展。這四種形式的發展應該是互惠的，但是實際上往往銜接得不好。舉個例子，如果我們涉及和規劃我們的社區，那么會影響到社會和人類發展的各個方面，比如：我們鄰近的區域、公共場所的公共聚集地、走在街上對我們自身安全的擔心程度、傷害的可能性、體力活動的水平等。 相反的，社會和人類發展的水平對經濟發展也會產生影響，如果一個社區有很多受過良好教育的人，并且有非常穩定安全強大的社會網絡，那么很多的生意都會被吸引過來。當然，經濟的發展（通過稅收、慈善事業的發展）就可以投資支持社區基本設施的發展 （供水、排水、道路、能源供應等），公共服務的提供以及其他有利于社會人類發展的事情（學校、圖書館、公園、衛生機構等等）。WHO提出：城市應被看成是一個有生命、能呼吸、能成長和不斷變化的有機體，一個健康的城市應該能改善其環境，擴大其資源，使城市居民能互相支持，以發揮出最大的潛能。健康城市運動強調重在參與，各地皆宜。世界衛生組織官員指出，世界衛生組織歡迎全球五大洲的各個國家積極參與健康城市的創建工作，歡迎各國加入世界衛生組織健康城市網絡。世界衛生組織不設全球劃一的指標體系，各國可根據自己的國情，結合健康城市的原則、標準和期望達到的成效，制定各自的理想、目標和標準。
漢考克和頓爾（Hancock&Duhl，1986）提出理想的健康城市應該具有下列11項功能：（1）干凈、安全、高質量的生活環境；（2）穩定且持續發展的生態系統；（3）強而有力且相互支持的小區；（4）對影響生活和福利決策具高度參與的小區；（5）能滿足城市居民的基本需求；（6）市民能藉多元管道獲得不同的經驗和資源；（7）多元化且具活力及創新的都市經濟活動；（8）能保留歷史古跡并尊重地方文化；（9）有城市遠景計劃，是一個有特色的城市；（11）提供市民具質量的衛生與醫療服務；（11）市民有良好的健康狀態。
為了推進世界健康城市建設的步伐，WHO將1996年4月7日的世界衛生日主題確定為：“城市與健康”，并進一步整理、公布了健康城市的10項具體標準及其內容，為各國開展健康城市建設提供了良好的借鑒和參考。這10項標準包括：（1）為市民提供清潔和安全的環境；（2）為市民提供可靠和持久的食品、飲水、能源供應，具有有效的清除垃圾系統；（3）通過富有活力和創造性的各種經濟手段，保證市民在營養、飲水、住房、收入、安全和工作方面的基本要求；（4）擁有一個強有力的相互幫助的市民群體，其中各種不同的組織能夠為了改善城市健康而協調工作；（5）能使其居民一道參與制定涉及他們日常生活，特別是健康和福利的各種政策；（6）提供各種娛樂和休閑活動場所，以方便市民之間的溝通和聯系；（7）保護文化遺產并尊重所有居民（不分其種族或宗教信仰）的各種文化和生活特征；（8）把保護健康視為公眾決策的組成部分，賦予市民選擇有益于健康的行為權利；（9）做出不懈努力爭取改善健康服務質量，并能夠使更多市民享受到健康服務；（10）能夠使人們更健康長久地生活和少患疾病。這10條標準的提出，為全世界健康城市的深入發展指出了方向。
1998年WHO歐洲區的成員國共同組建了歐洲區的全民健康框架，即《21世紀健康》，為21世紀提出了歐洲區健康發展的21項目標，與城市規劃相關的內容如下：（第10條）建設健康且安全的物質環境:主要是污染問題，包括空氣污染、飲用水供應與廢水排放，固體垃圾，以及放射性物質的隔離；（第13條）健康的環境:包括家庭環境、兒童學前環境、社區、學校、工作環境等，這一系列環境都要攜手共同展開健康促進行動，它們都是健康促進整體性方法中的重要組成部分；（第18條）……要對包括建筑師、規劃師在內的其它專業人員提供健康教育，使其掌握必要的知識、動力和技巧，來支持促進健康的多部門行動。《21世紀的健康》是一個比較全面的健康關注的目標體系，從尊重人權、倡導平等、跨部門合作等方面對建設健康城市提出了要求。
為協助各國建立可量化評估的健康城市指標，1996年，WHO起草了9個方面79條指標：(1)內在指標24條；(2)外在指標9條；(3)影響指標7條；(4)進展指標8條；(5)管理及監督指標4條；(6)提供服務指標11條；(7)預算與財政指標4條；(8)能力發展指標5條；(9)社區服務指標7條。同年，WHO 又與47 個歐洲城市初步研擬出的53 個健康城市指標的基礎上，進一步討論可行性后刪修為 32 個可具體量化的健康城市指標（表2），其中，健康指標3條，健康服務指標11條，環境指標19條，社會經濟指標20條，作為各城市建立自己城市健康指標的基礎(City Health Profile)，并作為檢查推動成效之參考。
表2 WHO健康城市指標
類別 具體指標
A、健康指標 A1 總死亡率：所有死因
A2 死亡原因
A3 低出生體重兒
B、衛生服務指標 B1 有城市健康教育規劃
B2 兒童全程免疫率
B3 每位全科醫師服務的人口數
B4 每位護士服務的人口數
B5 健康保險覆蓋的人口比例
B6 能用外語提供初級衛生保健服務的可得性
B7 市政府每年檢查衛生問題的數量
C、環境指標 C1 空氣污染
C2 水質
C3 污水處理率
C4 家庭廢棄物收集質量指數
C5 家庭廢棄物處理質量指數
C6 城市綠化面積
C7 公眾可及的綠化面積
C8 廢棄的工業用地
C9 運動和休閑設施
C10 人行道
C11 自行車專用道
C12 公共交通
C13 公共交通網絡覆蓋情況
C14 可居住面積
D、社會經濟指 D1住在不合居住標準的住宅中的居民比例
D2 估計的無家可歸的人數
D3 失業率
D4 低于平均收入水平的個體比例
D5 學齡前兒童托兒機構的比例
D6 <20周、20-34周、35周以上活產兒的比例
D7 墮胎率(與活產總數相比)
D8 殘疾人就業比例
1998年，WHO健康城市及城市政策研究合作中心提出了12個方面459條指標：(1)人群健康48條；(2)城市基礎設施19條；(3)環境質量24條；(4)家居與生活環境30條；(5)社區作用及行動49條；(6)生活方式及預防行為20條；(7)保健、福利及環境衛生服務34條；(8)教育26條；(9)就業及產業32條；(10)收入及家庭的生活支出17條；(11)地方經濟17條；(12)人口學統計22條。馬來西亞古晉市曾獲得世界衛生組織2004年度健康城市獎。古晉市健康城市指標主要包括環境、社會、健康和經濟四個領域共32條指標，其中，環境指標8條，社會指標8條，健康指標9條，經濟指標7條。在中國，開展健康城市建設的城市如上海市、大連市、海口市、上海市嘉定區等都從城市的實際出發，都制定了各自的健康城市指標體系。上海市在2003年提出的健康城市三年計劃中，提出的健康城市指標共計104條，其中，營造健康環境指標43條，建設健康校園指標11條，提供安全食品指標10條，倡導健康婚育指標10條，追求健康生活指標9條，創建精神文明指標9條，普及健康鍛煉指標6條，發展健康社區指標6條。2004年蘇州市制定的健康城市指標體系，分3個板塊，共122條。其中，核心板塊10條，基本板塊105條，發展板塊7條。基本板塊指標包括優化健康服務、營造健康環境、構建健康社會、培育健康人群、提供健康食品、健康場景、市民滿意度、行政推動8個方面。
當然，對于如何建設健康城市，似不可能也無必要指出唯一的一條標準路徑。“標準的”健康城市并不存在。畢竟，各城市的文化傳統、人口特征、主要健康問題、經濟社會發展水平等不會完全相同；城市的政府、市場、非政府組織、公眾之間的關系和治理模式也各有特點。更重要的是，全球4000個加入了國際健康城市協作網絡的城市中每個城市在朝著健康城市發展的過程中，都和其他城市有著明顯的區別。因此，在評估健康城市時，實施過程和結果同樣重要。評估健康城市時，不一定要達到一個統一的、特定的標準(國際上也沒有統一的要求)，而是要求該城市將其作為一個重要議題進行研究，并采取措施努力實施。健康城市建設注重的是建設過程中健康因素的變化，而不是結果。一個健康的城市并不意味著已經達到了特定的健康水平，而是她關心健康，并努力去改善健康狀況。
五、國外健康城市的實踐
回顧“健康城市”運動的發展歷史，“健康促進”之理念源于1986年在加拿大通過的《渥太華憲章》，而真正將其轉化為行動的是歐洲國家。在《渥太華憲章》“為了所有人的健康(health for all，HFA)”思想的指導下，世界衛生組織歐洲地區辦公室率先于1986年設立“健康城市項目”，隨后建立了“歐洲健康城市網絡”。作為健康城市項目計劃的先鋒，自1987年起，歐洲進入了5年為一周期的實施階段：第一階段(1988-1992年)：35個城市參加，重點在于引入城市健康發展的新理念和新途徑（即健康城市模式），建立新的組織結構，以促進項目城市的變革，以及推行健康城市的工作方法；第二階段(1993-1997年)：39個城市參加，重點在于健康公共政策的制定和實施，以及綜合性的城市健康規劃，使健康城市運動變得更加以行動為導向；第三階段(1998-2002年)：50個城市參與，主要強調改善健康公平性和可持續發展，強調計劃的整合和系統的監測與評價；第四階段(2003-2008年)：主題是健康的老齡化、健康城市規劃、健康影響評估和體育鍛煉等；第五階段（2009-2013年）：55個城市參與1，總體目標是健康和保健的所有地方政策的公平性，主題是支持性環境、健康生活方式和健康城市設計。要成為在第五階段的世界衛生組織歐洲健康城市網絡的成員，城市必須在實施第一期5年的10個具體要求，一定的方法和活動包括：持續的本地支持，協調和督導小組，城市的健康狀況，綜合規劃健康，合作，能力建設，參加世衛組織歐洲網絡會議，出席會議的市長，在網絡活動的參與，監督和評估機制。
在加拿大，1984年，在加拿大多倫多召開的國際會議上，“健康城市”的理念首次被提出。1986年，WHO歐洲區域辦公室決定啟動城市健康促進計劃，實施區域的“健康城市項目” (healthy cities project, HCP) 。加拿大多倫多市首先響應，通過制定健康城市規劃、制定相應的衛生管理法規、采取反污染措施、組織全體市民參與城市衛生建設等，取得了可喜的成效。1987年加拿大正式啟動健康城市項目，如多倫多的“健康城市運動”，魁北克的“健康城市與城鎮運動”。此外，加拿大在開展健康城市活動中，根據自己國家幅員遼闊、地廣人稀等特點，率先開展了“健康社區”的活動。到1988年加拿大的健康社區活動已經覆蓋了全國各主要城市，包括農村的一些鄉鎮，并逐漸在省級水平建立了健康社區/城市網絡，比較著名有渥太華健康社區聯盟等。
與加拿大等不同，美國健康城市的構想不是從學術界、醫學界開始的，而是從公共健康領域開始的，是非營利組織、宗教組織等推動。美國雖然借鑒了一些WHO的方法，但主要依照美國國情開展了一些健康城市活動。美國印第安納波利斯(Indianapolis)市是美國健康城市最早發展地。1988年，由W.K.Kellogg Foudation 發起并贊助三年，邀請印第安納大學護理學院、印第安納公共衛生協會及印第安納州六個城市公共參與、規劃并執行印第安納健康城市計劃。其時，世界衛生組織已在歐洲及加拿大成功地推進健康城市發展項目的發展。因此，最初印第安納州準備借鑒歐洲和加拿大的經驗，但由于美國地方分權的政治特性，最后印第安納州對健康城市計劃選擇了以發展地方社區領導能力為最主要的推行策略，強調通過地方社區的參與和發展推行健康城市計劃。印第安納健康城市計劃的一個重要而獨特之處在于，高度重視城市（或社區）領導權在建設健康城市過程中的積極作用，把它看作建設健康城市的前提條件之一，積極支持社區領導權的建設。1989年，美國衛生和人類服務部（DHHS）正式接受“健康社區”這個概念并在全國推廣。1993年美國舊金山召開了第一次國際健康城市大會，引起了強烈反響，共有來自世界各地的17000名成員參加了這次會議。大會的組織者主要是美洲大眾健康聯合會，加洲健康城市協會以及世界衛生組織、聯合國兒童基金會、聯合國教科文組織、聯合國、加洲衛生部和美國國家民政部。大會的主題是“生活質量、環境和社會公正”。與會者通過討論，一致認為應以社區為基礎發現和彌補健康城市發展計劃中存在的缺陷，同時強調強大的有生命力的社區是實行健康促進和健康教育計劃的基礎。這次會議不僅對全世界健康城市發展具有重要意義，也對美國健康城市，尤其是健康社區產生了巨大的推動作用。1996年美國成立了“健康城市與社區聯盟”（CHCC）。目前正在討論的項目范圍包括青年節目，社區安全，地方經濟發展，娛樂和城市規劃。
20世紀80年代末和90年代初，隨著歐美等發達國家啟動健康城市項目，地處西太區的澳大利亞、、馬來西亞、日本和新西蘭也加入了這一運動的行列。1991年，WHO西太區首次召開有關解決城市衛生問題的會議，在日本東京醫科齒科大學成立健康城市研究合作中心。在1991年，WHO西太區辦事處組織了四次地區性會議，除了討論發達國家面臨的城市健康問題，更把討論的話題擴大到了本地區廣大發展中國家所面臨的環境保護和市民健康增進問題，因為快速工業化和城市化是該時期亞太地區的重要特征。馬來西亞于1994年啟動健康城市項目，選擇古晉（Kuching）和新山市（Johor Bahru）為試點城市。1995，WHO西太區辦事處發表了政策性文件——《健康新地平線》，探討以最好的方法去鼓勵、促成和幫助人們避免疾病與殘疾以保持良好的生活方式、環境以維護自身的健康。提出了創建健康城市、健康島嶼、健康場所作為21世紀健康的戰略目標。1996年，柬埔寨、老撾、朝鮮、蒙古、韓國等開始開展健康城市計劃。1997年，在日本東京醫科齒科大學公共衛生與環境科學部設立“健康城市和城市政策研究合作中心（WHO Collaborating Center for Healthy Cities and Urban Policy Research）”。 先后通過設在日本東京醫科齒科大學、澳大利亞悉尼大學的WHO合作中心以及其他大學、機構和組織，舉辦了一系列的短期培訓班和訪問見習，使學員親身感受日本和澳大利亞的做法。1999年10月，WHO西太區在蘇州吳江召開健康城市學習班，主題是:“研究21世紀健康問題”，擬定了2000-2003年西太區健康城市規劃，并確定了健康城市的實施方法。
2001年WHO西太區在馬來西亞新山市（Johor Bahru）舉辦“健康城市”評估與展望講習班，進一步推動了馬來西亞的健康城市運動。2003年10月，WHO西太區辦事處在菲律賓首都馬尼拉召開了“地區健康城市網絡咨詢會議”，成立本地區健康城市聯盟，中國蘇州、馬來西亞古晉、日本平良、菲律賓馬里基納和蒙古烏蘭巴托等5個城市當選為健康城市聯盟執委會委員城市，秘書處設在日本東京醫科和齒科大學。2004年10月，在馬來西亞古晉市召開健康城市聯盟第一屆成員大會。目前，西太區約120個城市正在實施健康城市項目計劃。
六、中國健康城市的實踐
健康城市這一概念是在20世紀90年代初引入中國的，其意義已超越了“田園城市”、“生態城市” 和“衛生城市”，它帶給我們的是一種全新的、綜合的、多維的視角。在健康城市理念引導下，人們對城市的理解更趨合理化、明晰化。1992年，隨著國際健康城市項目的快速發展，WHO向中國衛生部提議：選取部分城市作為健康城市試點，并通過制定健康城市規劃和組織實施，以點帶面，把健康城市規劃活動逐步推開，形成國家級健康城市網絡。1993年8月，WHO西太區在馬尼拉召開“城市健康發展WHO雙邊地區會議”，中國衛生部組團參加，正式介入健康城市規劃活動。1994年，在國家衛生部與世界衛生組織合作的帶動下，中國開始了創建健康城市的試點工作，北京市的東城區、上海市的嘉定區被納入試點范圍，兩區結合各自特點，制定了《健康城市發展規劃》，并確定了工作的重點，東城區把健康教育、污水處理和綠化環境作為創建健康城市的出發點，而嘉定區則把垃圾的回收處理作為創建健康城市的突破口。1995年，海南省的海口市和重慶的渝中區也加入到健康城市的規劃之中。海口市將創建健康城市與創建生態城市、旅游城市和衛生城市的戰略相結合，提出了“健康為人人，人人為健康”的口號，明確地把人們對健康的訴求提升到政府行為的高度。1995年10月，WHO官員先后對重慶的渝中區、海口市和上海的嘉定區進行了項目考察與評估，對中國的健康城市試點項目的完成情況給予了高度評價。1996年，大連、蘇州、日照、保定等城市也陸續開展了健康城市的建設活動，其中蘇州市已經成為WHO西太區健康城市聯盟的理事城市之一。1999年9月，WHO和全國愛衛辦在蘇州吳江舉辦了“健康城市講習班”，蘇州開始醞釀加入健康城市活動；2000年，蘇州市及所轄六縣市相繼建成國家衛生城市，成為中國第一個也是唯一一個國家衛生城市群；2001年，蘇州成為全國愛衛辦向世界衛生組織西太區正式申報項目試點的第一個城市。2002年，蘇州市愛衛會和市衛生局正式啟動了建設健康城市的調研工作，并成立了建設健康城市啟動工作的調研組。蘇州市把建設健康城市工作濃縮為十項重點行動，把優化健康服務、營造健康環境、構建健康社會、培育健康人群和提供健康食品五個環節有機結合起來，努力做到各個環節的相互配合，共同發展。2003年SARS以后，中國健康城市建設進入全面發展階段。在中國衛生部的鼓勵和倡導下，許多城市為了進一步改善城市環境、提高市民健康和生活質量，紛紛自覺自愿地開展健康城市的創建。其中蘇州市和上海市的工作頗具典型。2003年9月，蘇州市召開“非典”防治工作暨建設健康城市動員大會，印發了健康城市的系列文件，包括健康城市建設的決定、行動計劃和職責分工等，系統啟動了健康城市建設工作。上海市政府于2003年底下發了《上海市建設健康城市三年行動計劃（2003-2005年）》，確定了8個項目（營造健康環境、提供健康食品、追求健康生活、倡導健康婚育、普及健康鍛煉、建設健康校園、發展健康社區、創建精神文明），并作為上海市政府的重點工作來抓。2005年5月25-26日，蘇港澳健康城市論壇在蘇州召開，標志著蘇州健康城市建設進入了一個新的階段。2006年8月上海市人民政府出臺了《上海市建設健康城市2006—2008年行動計劃》，在這一輪健康城市建設中，上海確立了“醫食住行”四大優先項目，即完善健康服務、提供健康食品、營造健康環境、倡導健康行為。目前，上海正在實施第三個三年計劃《上海市建設健康城市2009年-2011年行動計劃》。作為中國第一個開展建設健康城市的特大型城市，上海將為中國其他特大型、大型城市的項目開展提供經驗和實踐基礎。2006年10月，第二屆世界健康城市聯盟大會在蘇州召開，肯定了中國10余年來在健康城市運動中做出的努力。全國愛國衛生運動委員會辦公室2007年12月28日在上海召開會議，正式啟動了全國健康城市(區、鎮)試點工作，并確定上海市，浙江省杭州市，遼寧省大連市，江蘇省的蘇州市、張家港市，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市，北京市的東城區、西城區，上海市的閔行區七寶鎮、金山區張堰鎮等十個市（區、鎮）為全國第一批健康試點城市（區、鎮），拉開了中國建設健康城市的新篇章。2008年中國衛生部提出中國將實施“健康中國2020”戰略，到2020年，中國將建立起比較完善、覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，全民健康水平接近中等發達國家。“健康中國2020”戰略是一個分步實施的過程，具體分三步走。第一步到2010年，建成覆蓋城鄉居民基本衛生保健制度的框架，使中國進入實施全民基本衛生保健國家的行列。這在中國國務院批轉的《衛生事業發展十一五規劃綱要》中已得到充分體現。第二步，到2015年，使中國醫療衛生服務和保健水平進入發展中國家的前列。第三步，到2020年，保持中國在發展中國家前列的地位，東部地區的城鄉和中西部的部分城鄉接近或達到中等發達國家的水平。“健康中國2020”戰略是以提高人民群眾健康為目標，堅持預防為主，防治結合的方向，采用適宜技術，堅持中西醫并重，以危害城鄉居民健康的主要問題和健康危險因素為重點，通過健康促進和健康教育，堅持政府主導，動員全社會參與，努力促進人人享有基本醫療衛生服務.
七、健康城市建設的發展趨勢
1、健康城市向和諧社會發展的趨勢。建設健康城市是涉及方方面面的系統工程，需要政府部門、非政府部門和廣大市民的共同努力，需要公共政策的支撐與保障。《渥太華憲章》提出的關于健康促進的五大領域之一就是制定健康的公共政策。公共政策的本質是政府對社會公共利益在社會成員之間的協調。政府通過制定和實施公共政策，協調社會主體之間的利益關系，化解社會矛盾、解決社會問題，保證社會和諧發展和不斷進步。從公共政策的角度看，構建和諧社會的關鍵是利益和資源在社會利益主體之間得到公平、合理、有效的協調和配置。因此，政府通過公共政策對全社會進行有效的利益協調，使各利益主體各盡其能、各享其成、各得其所。公平有效的公共政策是構建和諧社會的重要前提。上海·金山健康城市建設論壇以“城市，讓市民更健康”為主題，充分體現了“服務政府”致力于和諧社會建設。
健康的城市比最大的城市更重要。健康是小康社會的奮斗目標之一，更重要地是，健康是實現小康社會目標的資源。建設健康城市是21世紀全球城市化進程中最合乎民意的一種戰略選擇。城市化不僅需要注重經濟的發展，更需要追求人與自然、人與人、人與社會的和諧。健康城市是指一個自然環境與社會環境良性互動，人與人、人與社會、人與自然和諧相處，不斷開發、發展自然環境和社會環境并擴大社會資源，經濟社會可持續發展，使人們在享受生命和充分發揮潛能方面能互相幫助的城市。因此，創建健康城市是構建和諧社會的內在要求，城市的平衡和協調，城市的健康成長是“構建和諧社會”的基礎。健康城市是和諧社會的支點。健康城市建設是一個循序漸進的過程。中國健康城市建設將進一步在理念上接軌國際、目標上貼近百姓、措施上項目推進、模式上社會聯動，為提高市民的健康素質、促進經濟社會協調發展、構建和諧社會而不斷努力。
2、健康城市向健康安全城市發展的趨勢。城市是為人而存在的，幾千年來莫不如此。讓健康的人生活在健康的城市里；讓生活在城市中的人都有安全感是從事城市規劃與設計的人的責任。安全是健康的基礎。其實，城市的安全問題也是健康城市實現的一個影響因素，從WHO制定的標準上也能看到這一點。城市安全是指城市在生態環境、經濟、社會、文化、人身健康、資源供給等方面保持的一種動態穩定與協調狀態，以及對自然災害和社會與經濟異常或突發事件干擾的一種抵御能力。意想不到的人為事故、自然災害或者城市管理者的疏忽，都可能給城市造成重大損失，對城市正常運轉造成重大影響。因此，城市政府要充分認識保障城市安全運行的重要性，正視當前城市安全運行面臨的威脅，包括管理疏忽、防范能力弱、環境污染和自然災害等方面給城市帶來的威脅。1991年WHO“社區安全促進合作中心”于瑞典舉行了第一屆國際安全社區大會，由此世界各地城市政府也開始注意到“safety”豐富的內涵，并將安全建設的范圍拓展到城市建設，相繼開始實施城市安全建設計劃。健康安全城市就是基于一個健康的社會構架模式，即強調社會、經濟和環境各種決定因素的健康和獲益，培養強烈的社會聯動意識，讓所有的市民同樣受到重視和尊重，創造出一個適合于生活、工作和游覽的和諧、健康、安全的社會。一個好的城市，是一個健康安全、人人享有的城市。一個健康安全的城市，應該空氣清新、應該河流清澈、應該綠化充足、應該避免出現犯罪空間……一個人人共享的城市，應該有足夠的公共空間；讓人與人有更多的機會彼此接觸，應該有足夠的私人空間，讓每個人都可以安頓自己的生活……。這將是健康城市未來發展的方向。
3、健康城市公共政策的制定將更多地遵循“循證”的理念。實踐過程中會遇到各種不同途徑獲得的證據，但這些證據不盡相同，有時甚至相互對立。這就要求必須在實踐過程中對已有研究證據提供一個可以評價其優劣、輕重的標準。循證（Evidence-based）就為此提供了一個可供參考的評價標準。循證理念在西方發達國家滲透到衛生、教育等公共管理領域，產生了良好的效果。循證的特點是注重實證和既往信息數據的利用。在中國衛生管理領域循證意識淡漠、決策缺乏充足科學證據的情況下，樹立循證理念、遵循循證衛生決策流程和方法進行決策，對于普及循證理念、提高衛生決策的科學化水平，實現衛生事業又好、又快地科學發展具有重要的現實意義。公共衛生政策的發展是健康促進的一個不可缺少的組成部分，也是健康城市的政策基礎。雖然WHO給出了健康城市規劃的工作指南，歐洲30年的實踐也提供了寶貴的經驗，然而“標準”的健康城市并不存在，每個城市都有其特定的歷史和發展背景。WHO西太區辦事處指出，對于健康城市組織和實施的方法，各個國家間有顯著的差別，這些差異反映了經濟發展水平、當地歷史文化背景和行政管理水平。在健康城市建設的決策和實施中，并沒有現成的“舶來品”。健康城市的建設是連續的、學習的過程，而非一系列一次性的舉動。健康公共政策的制定是依據證據，而非為了應付短期的壓力。因此，每一個國家甚至每一個城市都要突出“循證”的理念，本著循證的思想，在對當前所有相關的證據做充分、合理的權衡后，整合和平衡當前最好的研究證據、經驗、資源、倫理、價值觀、意識形態和政治的考慮，制定出當前背景環境下最優的政策，以最低的成本、最高的工作效率，做好應該做的事。把健康城市公共政策的研究者、研究證據、實踐者、實踐的服務對象、管理者、實踐情境都整合到一個統一的框架體系中來，更好地為健康城市建設提供政策支持，這將是一個必然趨勢。
4、健康管理日益成為建設健康城市的重要基石。要建設好健康城市，進行健康管理是必由之路。健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。其宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體(包括政府)提供有針對性的科學健康信息并創造條件采取行動來改善健康。健康的人群、健康的環境和健康的社會是健康城市的三個組成部分，其中，健康的人群是整個健康城市的核心。健康城市所有活動的最終目的都是為了促進人群健康，提高城市居民的健康水平。健康管理理念在健康城市計劃的實施過程中可以應用在以下幾個方面：（1）個體健康管理；（2）功能型社區健康管理；（3）生活社區健康管理；（4）城市流動人口的健康管理。健康管理是從社會、心理、生物的角度出發，對每個人進行全面的健康保障服務，幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康。健康管理的社會意義是預防和更好的治療疾病、降低醫療費用、提升工作效率、提高生活品質。醫學研究發現，包括癌癥在內的很多疾病若能通過健康管理方式及早發現，治愈率可達到90%。而導致疾病和早死的主要原因——不良生活方式更可通過有效的健康管理手段得到改善。世界衛生組織以及美國健康管理實踐統計表明：健康管理能減少50%的死亡率、預防三分之一以上的疾病。健康管理這種既能幫助提高醫療衛生服務質量，又能控制醫療費用增長的策略應用于以促進城市人群健康為目的的各項行動實踐中，對于健康城市計劃的實施是一個強而有力的推動。
