廣州地鐵進水事故調查報告公布
時間：2021-09-16 13:03:32
來源：城市化網
9月14日，廣州市應急管理局網站公布了《廣州地鐵二十一號線神舟路站“7.30”在建出入口擋水墻倒塌致地鐵進水一般事故調查報告》。調查認定，廣州地鐵21號線神舟路站“7·30”在建出入口擋水墻倒塌致地鐵進水一般事故是一起以局部強降雨為誘因的生產安全責任事故。
7月30日12時46分許，因突降暴雨，位于廣州地鐵21號線神舟路站在建Ⅳ號出入口地平面擋水墻被積水沖垮倒塌，地表積水下泄到基坑后通過過道涌入車站，造成21號線黃村站至蘇元站共6個站暫停營運7小時，直接經濟損失91.15萬元。事故發生后，省、市領導分別針對該起事故作出批示。
經市政府批準，成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會、黃埔區政府有關同志組成的廣州地鐵二十一號線神舟路站“7·30”在建出入口擋水墻倒塌致地鐵進水一
般事故調查組，事故調查組聘請市政工程、建筑結構設計、給排水等方面專家協助調查組工作，對該起事故的技術原因進行調查分析。市紀委監委成立監管責任追究審查調查組，同步開展調查，對相關單位和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展審查調查。
通過現場勘察、調查取證、專家論證等多項調查項目，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
事故原因：環境因素疊加人為原因
調查報告指出，神舟路站在建出入口施工區域位于局部地勢最低點，由于短時強降雨及排水管被封堵造成地表大量積水，積水沖垮Ⅳ號出入口防護墻后涌入基坑，沖垮基坑與站廳之間隔離墻的上部磚墻后，流入地鐵站站廳，最終導致地鐵站廳被淹。
環境因素方面：
1.當天廣州黃埔區出現強降雨極端天氣，當地聯和街錄得全市最大累積雨量 90.4mm 和最大小時雨量 74.4mm（12 時許至 13時許）。
2.神舟路站在建Ⅳ號出入口位于局部地勢最低點（Ⅳ號出入口地面標高 23.00m），科學大道西向東的雨水和神舟路北向南的雨水匯集到此地。
3.在暴雨情況下，Ф1200 排水管在烏涌河邊排水口會完全淹沒于水面以下，河涌水對排水管道的流水存在一定頂托情形。
人為因素方面：
1.施工區域外集聚的雨水，通過工地西端被拆除的大門、南側斷開的石馬以及漫過北端神舟路大門的防洪沙袋涌入場地。
2.施工單位為防止施工區域泥漿水外溢污染烏涌，在 Y14 雨水井井底管口位置違規設置了擋水墻，降低了雨水管道排水能力。
3. 施工單位自行設置的下部鋼筋混凝土、上部磚砌復合臨邊防護墻，達不到原有的防淹能力。瞬間匯集的雨水驟然升高漫過防護墻頂，磚砌部分隨后倒塌，雨水進入Ⅳ號出入口通道。
4.神舟路站站廳與Ⅳ號出入口通道位置接口處，主要用于攔截Ⅳ號通道內基坑滲水及敞口范圍降雨的擋水坎高度僅1.0m高，擋水坎上方加砌磚墻到頂僅作為空間隔離，在短時間大量雨水涌入Ⅳ號出入口通道后，水頭沖擊和水壓導致磚墻開裂滲漏并損毀，雨水進入車站站廳。
事故暴露的主要問題涉及兩家企業：項目部和監理單位
調查報告指出，事故相關單位暴露的主要問題主要涉及兩家企業，分別為中鐵隧道集團三處有限公司（項目部）、石家莊鐵源工程咨詢有限公司。
其中，中鐵隧道集團三處有限公司（項目部）安全風險辨識不足，在變更施工流程后，未根據季節變化（汛期）采取相應的安全施工措施。現場管理不到位，在排水不符合要求的情況下，違規采取封堵排水管截留泥水，停用該排水方式后，未能及時拆除管道擋水墻。而且，隱患排查不到位，汛期到來后及鄭州地鐵淹水倒灌事件后仍未認真開展安全隱患排查，未能及時發現并消除排水管封堵、防護墻達不到原有的防淹能力的安全隱患。
另外，石家莊鐵源工程咨詢有限公司在Ⅳ號出入口建設過程中，未能有效履行監理安全責任，未能排查發現雨水井違規封堵的隱患問題，對于施工單位在拆除原防護墻后，對敞口段基坑西側缺口未經設計變更加建復合材料臨時防護墻的問題未及時發現并糾正，致使該防護墻最終無法起到防淹作用，積水沖垮防護墻進入地鐵站廳。
處理建議：給予施工單位、監理單位行政處罰
調查報告對事故有關責任單位及責任人員給出處理建議。其中，中鐵隧道集團三處有限公司，作為事故發生項目承擔施工任務單位，報告建議由黃埔區應急管理局給予行政處罰。石家莊鐵源工程咨詢有限公司，作為建設單位委托的土建施工監理單位，報告建議由黃埔區應急管理局給予行政處罰。
個人方面，對于中鐵隧道集團三處有限公司總經理，建議由黃埔區應急管理局對其進行行政處罰。對于中鐵隧道集團三處有限公司項目經理，建議由廣州市交通運輸局依法對其進行行政處罰。對于中鐵隧道集團三處有限公司項目副經理、實際負責人，建議由廣州市交通運輸局依法對其進行行政處罰。
另外，建議給予黨紀政紀處分的人員包括：中鐵隧道局集團有限公司副總經理，中鐵隧道集團三處有限公司副總經理兼華南指揮長，中鐵隧道集團三處有限公司項目技術負責人，石家莊鐵源工程咨詢有限公司駐該項目總監代表。
報告提到，市紀委監委針對此次事故成立了追責問責調查組，獨立開展調查，對屬地監管部門和廣州地鐵集團的追責建議將由其專門小組另行公布。
建議：廣州地鐵應急處置果斷值得推廣
1. 本次事故在廣州地鐵在建史上無先例，當積水漫過擋水坎，進入運營站廳，地鐵集團與項目部分別啟動應急相應，同時抽調大量人員，及時疏散乘客，局部停運地鐵列車，應急快，搶險快，無人員傷亡，應急處置果斷，值得總結和推廣。建議廣州地鐵集團有限公司認真總結此次案例，修訂完善應急處置預案，在全系統推廣運用。
2. 建議責成中鐵隧道集團三處有限公司向中鐵隧道局集團有限公司作出深刻書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，加強和改進本單位及所屬企業安全生產和應急管理工作。
3. 建議廣州地鐵集團有限公司將此次事故在全集團及所有在建項目內通報，再次開展警示教育，舉一反三，深刻汲取事故教訓，認真排查并及時消除各易澇點及事故隱患，杜絕類似事故
再次發生。
事故主要教訓
調查報告指出，本次事故發生在鄭州地鐵 5號線“7.20”事件以后，全國正對地鐵防汛進行大排查、大整治之際，社會輿論關注度高，事故雖未造成人員傷亡，但也給我們敲響了警鐘，安全生產工作時刻都不能麻痹，尤其是事故暴露出的施工單位未經設計變更擅自施工的問題、違規封堵雨水井違規排放問題、周邊排水能力規劃不足以應對強降雨等問題，也證明了相關單位在應對極端天氣的初判和準備上仍有不足，“一線三排”仍有不到位的地方。
（一）各參建單位沒有牢固樹立“人民至上、生命至上、 安全發展”的理念。參建各單位沒有牢固樹立以人民為中心的發展理念，沒有堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產紅線，生命至上的安全發展意識不強。企業風險意識不足，隱患排查流于形式，安全管理不到位、不按設計圖紙施工、違規違法行為多發，“一線三排”機制不落實。
（二）各參建單位防汛意識不強。在汛期來臨后，沒有及時轉變施工觀念，特別是現階段正處于“七下八上”防汛關鍵期，多地持續遭遇強降雨、內澇，仍存慣性思維、麻痹大意，沒有充分認識到雨季對項目的影響，盲目趕進度，隨意應對排水檢查。
（三）吸取事故教訓不認真，落實防范措施不徹底。7月20日鄭州地鐵淹水倒灌事件發生后，習近平總書記作出重要指示。7月26日，國務院安委會辦公室、國家防汛抗旱總指揮部辦公
室、應急管理部、交通運輸部聯合召開全國城市地鐵安全防范專題視頻會議，對加強城市軌道交通防汛工作和汛期安全生產工作作出了明確安排。然而僅隔 4 天，即發生這次事故，影響極其惡劣，也充分暴露了建設單位及參建各方吸取事故教訓不徹底、不認真，落實防范措施流于形式，未及時排查疏通排水管線，沒有及時分析、提升出入口防淹能力，教訓慘痛，發人深省。
事故防范措施建議
（一）立即組織開展全市在建地鐵項目安全大檢查。市交通運輸部門要抓緊時間聯合市水務等部門，對地鐵在建工程建設項目及運營線路進行一次專項檢查，密切關注惡劣天氣信息，加強隱患排查，及時預警并啟動應急預案。地鐵集團要加強運營線路與在建工程結合部的擋水、防水、排水設施排查。重點檢查出入口防汛措施落實情況、排水管網清疏情況、出入口與站廳隔離情況；施工單位要提升基坑圍護結構上封閉的防護墻、運營線與在建工程結合部設置的擋水坎和隔離墻應提高應對極端天氣的能力；水務部門要加強對施工區域內及周邊雨水排水系統的巡查養護。對現場檢查發現的事故隱患要及時提出整改要求并督促建設單位整改到位，舉一反三，消除隱患。
（二）強化應急救援準備，提升應急響應處置能力。地鐵集團要切實負起安全生產主體責任，對運營安全隱患進行再排查再整改。要全面排查地勢低洼車站、場段、過渡段、長大區間等重點區域排水設施設備能力，不滿足防汛要求的，要抓緊更換補強。要加強與水務、市政等部門對接，全面排查排水管道與周邊市政給排水管網連通情況，尚未連通或者連通不暢的，要立行立改。要全面排查運營線路與在建線路連接處封堵情況、出入場線等重點區域的擋水設施，堅決防止雨水倒灌。對重要、敏感、可能受影響區域的在建工程防臺防汛預案、應急人員、物資、設備等加強檢查。及時掌握氣象部門公布的洪澇、氣象災害等自然災害預警信息，強化風險分析，妥善做好人員轉移安置等準備工作，確保各項應急準備切實有效。
（三）在規劃、設計、建設階段加強防洪安全工作。地鐵集團牽頭在線路設計各階段需編寫防洪澇專篇，專篇中應有周邊自然水體環境的描述。行車組織設計應充分考慮搶險臨時行車組織方案，預留更多的臨時交路組織條件，減小故障影響范圍。對防洪風險較大的 U 型槽結構側壁、地下設施出入口進行加高或增設鋼筋混凝土擋墻等防淹設施，確保側壁、擋墻高于周邊地面標高1.5米以上；對低洼的地面設施，采取在四周加設鋼筋混凝土擋墻等方式，提升安全值；對于周邊地形變化較大、無周邊洪水位數值參考的設施，再次組織防洪評估。同時，研究在 U 型槽端部增設防淹板。
（四）探索引入防汛新技術。地鐵集團牽頭在各口部采用根據水位可自動升降的防淹擋板；在地面洪澇成災等極端情況下，可充分利用口部人防門的擋水功能。研究增加攝像頭監控、電子主動監測水位的方案。在市政設施不完善的區域，區間線路最低點及每個站外低點設置水位監測裝置。在出入口和風亭附近，在攝像頭觀察范圍內，做好水位標記線，大雨情況，通過攝像頭可以觀察到水位高度情況。
