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2024年11月21日
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《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范》征求意見
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，將人人有“健康檔案”。北京市地方標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范》近日開始在北京市市場監(jiān)管局網(wǎng)站上公開征求意見。按照征求意見稿的要求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的建檔率應(yīng)達(dá)100%，健康檔案合格率≥95%。征求意見將一直持續(xù)到8月23日。
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住老年人建立的“健康檔案”，都包括哪些內(nèi)容？記者了解到，健康檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和。應(yīng)包括健康檔案首頁、入院健康記錄、日常健康記錄、知情同意書、健康體檢記錄、健康評(píng)估記錄、出院記錄及其他相關(guān)記錄。按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。
老人入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)于老年人入院后24小時(shí)內(nèi)完成“入院健康記錄”的填寫。疾病診斷記錄中，要對(duì)老年人新發(fā)生的疾病及時(shí)補(bǔ)充填寫并書寫診斷日期。
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的過程中，老人要有“日常健康記錄”。包括一般健康狀況、生活習(xí)慣、心理狀況、慢性病管理及向老年人、擔(dān)保人或指定代理人告知的重要事項(xiàng)等老年人的日常健康信息，必須記錄在案。對(duì)于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每3個(gè)月至少書寫一次日常健康記錄，對(duì)于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人，應(yīng)及時(shí)書寫日常健康記錄。
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還要有“健康體檢記錄”。記者了解到，老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)提供三個(gè)月內(nèi)的健康體檢檢查報(bào)告。對(duì)于新入住的老年人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在老年人入住當(dāng)日完成健康體檢記錄，對(duì)已入住的老年人每年至少記錄一次健康體檢記錄。
當(dāng)老年人健康狀況發(fā)生變化、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展需取得書面同意的醫(yī)療保健活動(dòng)時(shí)，應(yīng)告知老年人、擔(dān)保人或指定代理人并簽署“知情同意書”。
健康檔案不應(yīng)涂改，出錯(cuò)可以改，但必須能看得出“原樣”才行。按照規(guī)范征求意見稿的要求，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實(shí)習(xí)人員、試用期人員書寫的健康檔案，應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
規(guī)范征求意見稿還對(duì)“隱私”保護(hù)提出了要求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)保護(hù)老年人隱私，不得向無關(guān)人員泄露健康檔案相關(guān)信息。檔案保存時(shí)間應(yīng)自老年人最后一次出院之日起不少于30年。
