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2024年11月22日
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近日，國家醫保局醫保目錄準入價格談判正式啟動，以市場換價的方式切實降低藥品價格。與此同時，“4+7”全國擴圍已經逐步進入落地階段，按照此前計劃，國家組織藥品集中采購全國擴圍將在今年年底前全部落地，擴大集中采購規模，價格將進一步下降。
在此之前，國家醫保局等部門聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市。
業內人士表示，一面是開展DRG按病種付費控費，一面是帶量采購、醫保目錄準入談判降價，近年來，隨著醫改持續攻堅，深化醫藥衛生體制改革路線逐漸明晰，降價控費兩條線已成為我國醫改重點。
按病種付費加速落地
近日，國家醫保局對外發布了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》指出，各試點要嚴格執行《分組方案》，確保26個主要診斷分類和376個核心DRG分組全國一致，并按照統一的分組操作指南，結合各地實際情況，制定本地的細分DRG分組。
根據國家醫保局的部署，在未來三年內，試點城市的醫療機構將統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品服務項目、藥品、醫用耗材、醫保結算清單等5項信息業務編碼標準。
業內人士表示，在我國醫保覆蓋率逐年提高的背景下，醫保基金支出增幅明顯。不少地方看個感冒動輒上千元，將醫保基金當作“唐僧肉”，出現騙保、過度用藥、過度檢查等行為。
在此背景下，近年來醫保支出增長迅速，甚至高于醫保收入增幅，為醫保資金的延續性帶來較大壓力。國家醫療保障局此前發布的《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》顯示，2018年參加全國基本醫療保險134459萬人，參保率穩定在95%以上，基本實現人員全覆蓋。醫保基金方面，2018年，全國基本醫保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；全國基本醫保基金總支出17822億元，比上年增長23.6%，支出增速較收入增速高出4.3個百分點。
開啟醫保目錄準入談判
醫保的第一功能是保障，需要考慮基金的平衡和可持續。這就意味著，對于醫保來說開源節流是保障的基礎。對此，北京大學中國健康發展研究中心主任李玲表示，“開源”讓更多的有效藥物納入醫保支付范圍，減輕老百姓看病負擔，“節流”通過降低藥價、控費等措施，讓醫保基金用在更需要的部分，增強醫保可持續發展。
2016年以來，經由三輪國家談判，至少有56個藥品實現大幅降價并納入醫保目錄。今年11月11日起，新版醫保目錄談判藥品部分已進入實質談判階段，此次談判成功的藥品，將納入國家醫保乙類目錄，且地方醫保目錄無權調出，也不能更改支付標準或限定支付、統籌地區確定支付比例。
據了解，談判確定的支付標準有效期2年（2020-2021年），此次國家醫保談判品種，主要是針對獨家或專利期保護的價高品種。國家醫療保障局醫藥管理司司長熊先軍此前介紹，我國即將于2020年1月1日執行的新版醫保目錄共新增148個品種，其中，西藥47個，中成藥101個。新增藥品覆蓋了要優先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。
熊先軍表示，經過專家評審，確定了128個品種列入擬談判名單，這些均為臨床價值較高但價格相對較貴的獨家產品，主要涉及癌癥、罕見病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血壓、糖尿病等慢性病等。
“許多產品都是近幾年國家藥監局批準的新藥，亦包括國內重大創新藥品。”熊先軍透露，下一步將經過談判就價格達成一致的，按相關程序納入目錄范圍。
11月11日，杰華生物在其官網宣布稱，其作為談判藥品的第一家，其去年5月份獲批上市的國產乙肝新藥“樂復能”已與國家醫保局價格談判成功，將于2020年1月1日起正式進入國家醫保報銷目錄，納入醫保基金支付范圍，其支付標準和支付范圍由全國各省市直接執行，各省市無權改動支付標準和支付范圍。
“此次談判多個藥品降價50%至60%。”有業內人士透露。對此，銀河證券在研報中表示，2019年至今，醫保支出增速大于醫保收入增速，因此醫保局在此次談判過程中可能較此前幾次降價要求更為苛刻，甚至有可能降幅超過此前的平均降幅。
“4+7”帶量采購落地
10月28日，江蘇省表示在12月31日前將全面執行國家試點擴圍結果和各項配套政策。據不完全統計，已有包括山東、海南、甘肅等19省均已發文，出臺了國家試點擴圍相應的規范性框架性文件，部分省市出臺了明細。
今年8月，國家醫保局召開“4+7集采擴面企業座談會”并下發《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍有關工作安排的通知》，要求除“4+7”原試點城市以及確認全省跟進帶量采購的福建和河北外，其余各省需統計匯總本地區公立醫療機構等相關藥品2017年和2018年實際采購數據，正式將帶量采購擴至全國。
沈陽市政府新聞辦召開發布會透露，自藥品集中采購和使用試點工作啟動后，沈陽采購和使用進度超過預期，患者用藥費用負擔顯著降低。截至10月29日，25個中選藥品采購量按照協議完成采購總量的136%。
李玲表示，從帶量采購降價，到談判降價，再到按病種付費的開啟，降價、控費，收支兩條線，已成為我國醫改的重要方面。
