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2024年11月24日
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實施新型農村合作醫療制度是一項惠及千家萬戶、造福億萬農民的民心工程,是新時期黨中央、國務院為更好地解決“三農”問題,加快全面建設小康社會步伐而做出的一項重大決策。建立完善新型農村合作醫療制度在促進農村衛生事業改革發展,促進農村經濟和社會穩定發展方面具有重大意義。
一、回顧新型農村合作醫療制度的發展歷程
2003年1月,國務院轉發了衛生部、財政部和農業部所發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,要求建立一個由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府三方籌資的新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)。并從2003年起,各省、自治區、直轄市至少要選擇兩到三個縣(市)先行試點,取得經驗后逐步推開。同時樹立到2010年在全國實現新農合制度基本覆蓋農村農民的目標,以減輕農民的負擔,以提高農民的健康水平。
2004年1月,為了進一步推進新農合制度的發展,國務院轉發了衛生部等部門下發的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》,在切實加強組織管理、進一步完善資金收繳方式、合理確定籌資標準、合理設置統籌基金與家庭賬戶、提高服務質量、加強農村質量和購銷監管等十六個方面做出了具體指導。同時要求地方政府加強對試點工作的指導,在結合本地區實際情況的同時不斷調整完善試點方案,以做實試點工作。
2006年,衛生部聯合七部委聯合下發了《關于加快建立推進新型農村合作醫療試點工作的通知》進一步明確了擴大試點工作的目標和要求,要在2006年試點縣的數量達到全國縣總數的40%, 2007年達到60%,到2008年全國實現基本覆蓋。同時在加大中央和地方財政的財政支持力度、加強合作醫療管理能力建設、加強農村醫療服務監管等方面做了明確部署。
2007年3月5日,在第十屆全國人民代表大會第五次會議上國務院總理溫家寶向大會所作的《政府工作報告》中指出, 2007年“新型農村合作醫療試點范圍擴大到1451個縣(市、區),占全國總數的50·7%,有4·1億農民參加;中央財政支出42·7億元,地方財政也相應增加支出,較大幅度提高參加合作醫療農民的補助標準”。
2008年,在《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》指導下,各級財政對參合農民的補貼標準提高到每人每年80元,同時完善了統籌補貼等方案。
2009年,衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局聯合下發《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》,在新農合籌資水平達每人每年100元基礎上,要在2010年新農合籌資水平提高到每人每年150元,其中,中央財政對中西部地區參合農民按60元的標準補助,農民個人繳費由每人每年20元增加到30元。從2009年下半年開始,新農合補償封頂線(最高支付限額)達到當地農民人均純收入的6倍以上。還有一個亮點就是,積極引導外出務工農民參加新農合制度,為流動人口參加新農合制度探索可行方案,在充分考慮實際的情況下,做好新農合與其他制度的銜接工作。
在國家重視和資金支持及統一指導下,新農合取得了較大的發展。截止2008年底,全國2729個縣開展參加新農合工作,新農合參合率在91·5%,新農合基金累計支出總額為429億元,累計收益3·7億人次②。盡管取得了一定的成績,但是想繼續擴大參保人數,建立全覆蓋的新農合制度,還需要進一步提高認識,積累經驗。
二、新型農村合作醫療制度在實施中遇到的困境
新農合制度從2003年實施至今,取得了一定的成績,在為部分農民提供基本的醫療保障方面取得了初步成效,然而不可否認的是在新農合實際實施過程中出現了很多問題,從而使這項制度的運行效果大打折扣,限制了這項制度在減少農村居民“因病致貧和因病返貧”這方面的作用。
(一)籌資機制不穩定
從2003年開始中央各部門所下發的文件中可以看出中央政府一直在強調:個人、集體和政府三方共同籌資以實現互助共濟的原則。但是,在實際過程中三方籌資難度較大,使得醫療資金難以及時到位。一方面,在政策當中明文規定了中央政府的補貼數額(從2003年每人每年10元到2009年每人每年40元),但并沒有對地方補貼數額明文規定,只要求不少于多少元錢,對地方政府到底負責多少的規定比較模糊,出資比例不清楚,這樣地方財政可以多出,也可以借口財政能力有限而少出。另一方面,農民對“以家庭為單位每人都得交費”的政策規定有看法。由于是自愿參合制度,想參合的農民看重的是,怎樣通過自己的付出實現更多回報,而不是只投入卻得不到任何短期回報。在以大病統籌為主的新農合制度中,基金主要補助參加新農合農民的大額醫療費用或住院醫療費用。但是生大病終究是“小概率”事件,年輕、身體好的村民,發生機率更低,這樣,新農合制度對于許多年輕、生病較少的村民來說,其吸引力降低許多,導致部分家庭參合積極性不高,這也不難解釋參保時出現“逆向選擇”的問題。所以農民和地方政府的籌資不確定因素導致了制度運行的難度,限制了新農合制度擴大覆蓋面的要求。
(二)自愿參加原則導致制度不能持續運行
目前中央政策強調,推行新農合制度要堅決貫徹農民自愿的原則,是考慮到新農合制度作為一種制度創新,農民接受會有一個認識理解的過程,避免出現傳統合作醫療失敗的結局。況且基層政府在農民心中的威信不高,怕生病得不到補助、資金被挪用以及小病不能受益等種種擔心。在此情況下,推行強制辦法,農民會產生逆反心理,有可能會背離保障農民健康的初衷,產生不好的效果。但完全意義上的“自愿”,會增加制度運行成本,會降低參保率,不利于發揮互助共濟的作用。比如在對內蒙古自治區新型農村合作醫療試點工作的調研報告中,可以看出在堅持農民“自愿”的情況下,要維持一定的參保率,就需要做大量的動員和宣傳工作,使得說服成本大。旗縣每年都動員農牧民參加合作醫療,鄉村干部分頭去收錢,戰線長、工作累、牽涉精力太大。這樣的情況在很多省市的試點都有發生。另外,在自愿模式下還會出現“逆向選擇”,即愿意參加的都是有醫療需求的。從總體上看,中國農民應是理性的利益追求者。他們歡迎新型合作醫療制度,但涉及到交納費用時,又往往有選擇的接受。年老多病的愿意參加,而健康年輕人參加的意愿降低。因此,片面強調執行“自愿”的原則,是無法體現出互助共濟精神的,也不能充分發揮保險的作用,會大大降低參保率。
(三)新型農村合作醫療制度“保大不保小”的模式存在弊端
“保大病”的模式在新農合制度推行之初就被認為是一個制度創新的特點,但是在實施過程中其運行的成效并不樂觀,究其原因有以下兩點:一方面,在農村地區最應該首先被關注的是一些常見病、多發病和地方病的預防和治療,而制度將目標定在保大病,不可能獲得良好的效益,因為在缺醫少藥的農村地區,很多大病都是因為小病的不及時治療和預防所導致的,即使享受保大病的醫療保障制度只有入院治療才可以納入補償范圍,而大病住院也只能按規定報銷一部分,補償比例也是較低的,同時還有最高限額的限制,繼而導致參保率較低。另外一方面,新農合過分強調以大病為主,往往使人們認為大病為主就是“治療為主”,過分強化衛生機構的地位,誤導醫療資源配置布局,形成資金、技術和人才向大型醫療機構轉移趨勢,既沒有重視基本醫療衛生的預防保健功能,也不利于農村基層衛生事業的發展。
(四)定點醫療機構行為不規范
隨著我國社會的發展和經濟體制的轉變,再加政府對醫療機構的監管不到位,導致醫療費用的不合理上漲問題日益突出。在新型農村合作醫療保障制度的試點中,定點醫療機構也不可避免地產生了一些不規范的行為。如醫療機構對參合農民開大額處方,用藥不合理、不規范;進行不合理化驗與儀器檢查;不堅持出入院標準,隨意放寬入院指標,
挑選住院病人,推諉重危病人或人為分解住院;違反規定,自立項目、自定收費標準等等。新型農村合作醫療定點醫療機構是在合作醫療中提供醫療服務的主體,定點醫療機構的行為是否規范,收費是否合理是新型農村合作醫療制度能否可持續發展的關鍵。醫療機構行為的不規范,往往導致醫療費用的不合理增長過快,一方面,使得政府原來用來直接補貼農民的資金間接地流向了醫療機構,降低了財政資金的使用效用。另一方面,原來我國的醫藥和醫療價格就是依據城市的標準制訂的,對于平均收入遠低于城市居民的農村居民而言,醫療費用原來就偏高,若再加上不合理收費,則會雪上加霜。新型農村合作醫療制度的目的之一就是讓貧困的人也可以有能力看病,但過高的醫療費用,尤其是不合理的費用將會使新型農村合作醫療保障制度使去原有的意義。
